病例抢救患者外周穿刺困难，幸亏有ta！

案例分享

患者，老年男性，疑因中暑致心脏呼吸骤停，进入抢救室后立即给予患者心肺复苏、气管插管接呼吸机辅助呼吸，此时医师下达医嘱，肾上腺素1mg静推，但患者周身皮温高，外周穿刺困难，穿刺3次未成功，立即给予患者骨髓腔穿刺输液，穿刺成功后，遵医嘱给予患者用药、降温，后患者恢复窦性心律、血压上升，生命体征相对稳定后，完成各项辅助检查转入ICU继续治疗；

   由此可见，骨髓腔穿刺输液的顺利穿刺为患者的抢救赢得了更多的时间！众所周知，输液通路的建立在危重症患者的抢救中至关重要，而我们在临床工作中能够掌握骨髓穿刺技术，可以为患者争取更多的时间。

1.骨髓腔穿刺（IO）的主要优势为：

（1）骨髓通路适应症广泛，成人及幼童均可应用。

（2）不受空间、体位、光线的影响，可在最短时问内输入液体和抢救药物。

（3）穿刺位置解剖标志明确、定位精准、穿刺方法简单易掌握，故成功率高。

2.知识链接

  骨髓腔穿刺输液技术（1O)：又称骨内置管或骨髓内置管，通过电动驱动器或者手动驱动器,将带有针芯的穿刺针钻入长骨骨髓腔内或胸骨髓腔内,取出针蕊，连接延长管及三通，接上输液装置，将药物、血液或其他液体直接注入骨髓腔内。

原理：骨髓腔由网状的海绵静脉窦状隙组成，在骨髓腔中有很多高度分化的非塌陷的静脉网，与血液循环相通，这些非塌陷性的微小静脉网络可以像海绵一样能够快速吸收周围液体并快速到体循环中；骨髓腔内输入药物的药代动力学、效学及用药剂量与静脉用药相似。

此技术可在紧急情况下建立输液、输血、复苏给药途径，同时还可采集标本送检，可作为暂时性应急措施直至其他静脉通路建立。

3.适应症与禁忌症

（1）适应症:任何疾病急需经血管通路补液治疗或药物治疗但无法建立常规静脉通路，均可采用骨髓腔内输液技术进行治疗。包括：心脏呼吸骤停、休克、创伤、大面积烧伤、严重脱水、持续性癫痫、恶性心律失常等。

（2）绝对禁忌症：

①穿刺部位骨的完整性受到破坏

②穿刺部位存在明确或可疑的感染

③穿刺部位骨的血供或回流受到明显影响

4.穿刺部位的选择

成年患者骨髓腔内输注部位多选择在胫骨、肱骨或胸骨柄；小儿患者骨髓腔内输液技术选择的部位主要在胫骨的近端或远端、股骨的远端。

（1）胫骨近端定位：胫骨粗隆前方内下的胫骨平台处

①成人、青少年、胖儿童：伸直下肢，髌骨下缘约3cm，胫骨粗隆内侧2cm处的胫骨平坦处；

②新生儿、婴幼儿、儿童：伸直下肢，髌骨下缘约1cm处，胫骨粗隆内侧约1厘米处的胫骨平坦处；

（2）胫骨远端定位： 内踝上

①成人：内踝上3cm，约2横指

②婴幼儿、儿童：内踝上1-2cm，约1横指

（3）肱骨近端定位： 大转子最突出的部分，外科颈上方1-2厘米（从平面往后下方成45°穿刺最佳）

5.穿刺操作流程：以我们科室应用最多的胫骨近端穿刺为例

（1）术前准备：碘伏、无菌持物钳、骨髓穿刺包、棉签、5ml、20ml无菌注射器、无菌手套、三通管、延长管1个，5%利多卡因一支，生理盐水500ml 1袋、输液用物。

（2）定位：伸直下肢，穿刺点位于髌骨下缘约3cm和内侧缘约2cm的胫骨平坦处。

（3）消毒：戴无菌手套，以穿刺点为中心，直径15厘米，由内向外对皮肤消毒2-3遍，洞巾覆盖。

（4）穿刺：左手拇指与示指固定穿刺部位，右手持传统的骨髓穿刺针或专业的骨髓腔输液设备，穿刺针与骨面垂直进针，达到骨髓腔，穿刺针在骨质内固定。

（5）回抽：拔除穿刺针针芯，外接注射器回抽到骨髓即可确定位置正确。

（6）固定：将穿刺针与皮肤固定，防止松动或移位。

（7）冲管（必要时麻醉）：用5-10ml生理盐水冲洗骨髓腔输液导管，以便输液顺畅。对于意识清醒有疼痛感觉的患者，必要时给予利多卡因麻醉(输液期间疼痛时随时重复给予利多卡因，如果通过骨髓腔内通路给予利多卡因无效时，可考虑全身的疼痛控制）。

（8）输液：连接输液管进行输液。（9）拔出：骨髓腔内通路建议留置时间不超过24小时，特殊情况，最长可留置时间不超过96小时。拔除骨髓穿刺针，无菌敷料覆盖并按压穿刺点，用胶布固定。

6.并发症及其防治

（1）液体外渗：液体外渗是骨髓腔内输液技术中最常见的并发症，一旦发现有液体外渗应立即停止给药，拔出穿刺针。如果大量的液体外渗没有被及时察觉，会造成局部肌肉及皮下组织坏死，严重者可引起骨筋膜室综合征。因此应加强对穿刺点的监测，及时对早期液体外渗进行识别并正确处理，避免严重并发症的发生。

（2）感染：骨髓腔内通路置入后可能引发局部脓肿、骨髓炎等感染。一旦发生感染，应拔出穿刺针，给予充分抗感染治疗，必要时引流。

（3）其他：误入关节内、穿刺针断裂、骨折、脂肪栓塞等，但并未发现骨髓腔内输液对骨内结构及成分产生明显影响。

为了避免并发症的出现，应严格遵循无菌操作、严密监测穿刺部位、严格控制留置时间，一旦患者周围循环改善，则可以换用其它方式输液。 如需快速补液，建议使用输液泵或加压输液袋进行骨髓腔内输液。

护理的小姐妹们，你们在临床护理工作中，遇到抢救患者，外周穿刺困难时，是如何建立静脉通道的？希望我们可以共同探讨一下！

[1]史晓朋，秦力杰，张培荣．骨髓腔穿刺输液在院前心肺复苏中的价 值分析[J]．医药论坛杂志，2018，39(3)：42—45，48．