停经 5 月余，心功能 Ⅳ 级！这个病例太棘手了
病例信息
首发：复产时间
在妇产科临床领域，妊娠合并心力衰竭是一个极为棘手且严重威胁母婴生命安全的问题。
01
一位妊娠合并心功能 Ⅳ 级的孕妇
患者，女，36 岁，因「间断胸闷 8 年，停经 5+ 月，胸闷加重 7 天」于 6 月 17 日收入冠心病监护病房（CCU）。
现病史：患者自诉8 年前开始出现胸闷，多于劳累时出现，休息后减轻，伴有气短，可耐受，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛等，就诊于当地医院行相关检查，确诊为「扩张型心肌病」，口服「螺内酯、地高辛、美托洛尔」。8 年来胸闷症状间断出现，性质大致同前，活动耐力逐渐下降。4 年前因胸闷、气短于当地医院住院治疗（具体不详），好转后出院。5 月前停经确诊为妊娠状态，未正规诊治及产检（具体不详），自行停用治疗心衰药物，逐渐出现活动耐量较前下降，间断胸闷，轻微活动下出现，伴双下肢水肿，7 天前胸闷加重，呈端坐呼吸，夜间不能平卧，伴双下肢水肿加重，伴纳差、乏力，无咳嗽、咳痰、胸痛及放射痛，无头晕、晕厥，无偏侧肢体无力，无大小便失禁等，遂来我院就诊。入院超声检查结果：宫内单活胎，子宫肌瘤，全心大，LVDd 66 mm，LA 45 mm，RA 上下经 60 mm，左右经 52 mm，RV 35 mm，肺动脉压力正常，二尖瓣三尖瓣中度反流，扩张型心肌病，左室收缩功能重度减低（EF 26%），心包积液，淤血肝。门诊以「扩张型心肌病」收入 CCU。自发病来，精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便量少，近 5 个月体重较前增加 1 kg，体力较前下降。
既往史：患者自诉既往体健，否认有家族遗传性疾病及类似疾病史。
孕产史：孕 3 产 2，于 2010 年、2014 年顺产 2 次，育有 2 女，均体健。
入院查体：T 36.3℃、P 110 次/分、R 25 次/分、BP 126/84 mmHg。双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率快，心音低钝，腹部影隆，双下肢重度指凹性水肿。
辅助检查：肝功能、肾功能检验报告：尿酸：546 μmol/L↑，总胆红素：49.9 μmol/L↑，直接胆红素：17.1 μmol/L↑，间接胆红素：32.8 μmol/L↑，谷丙转氨酶：45 U/L↑，总蛋白：60.2 g/L↓，白蛋白：33.5 g/L↓；血常规检验报告：血红蛋白：106 g/L；尿常规结果提示：蛋白：2+ g/L↑，尿胆原：1+↑，胆红素：1+↑，酮体：1+↑；彩超提示：宫内单活胎，子宫肌瘤，全心大，LVDd 66 mm，LA 45 mm，RA 上下经 60 mm，左右经 52 mm，RV 35 mm，肺动脉压力正常，二尖瓣三尖瓣中度反流，扩张型心肌病，左室收缩功能重度减低（EF 26%），心包积液，淤血肝。
病例讨论
初步诊断：1. 心力衰竭 心功能 Ⅳ 级（NYHA 分级）；2. 扩张型心肌病（充血性心肌病）；3. 妊娠状态；4. 轻度贫血；5. 肝淤血；6. 低蛋白血症；7. 心包积液
02
复杂病情下的艰难抉择：中孕引产
患者中期妊娠合并心肌病，且目前心衰严重，院内门诊已行 MDT 讨论，建议终止妊娠并药物治疗改善心衰症状。终止妊娠成为一个迫在眉睫却又困难重重的抉择，而引产方式的选择则是其中的关键。
患者为经产妇，顺产 2 次，可以使用依沙吖啶引产。但是药物引产可能诱发子宫强烈收缩，增加回心血量，进一步加重心脏负担。
那么剖宫取胎术是否适合并安全呢？
心功能Ⅳ级（NYHA 分级）及左室收缩功能重度减低（EF 26%）需要关注。
1、NYHA 分级
NYHA 分级（纽约心脏病协会心功能分级标准）[1] 是临床用于评估心力衰竭患者心功能状态的常用标准，主要根据患者体力活动受限程度进行分级，具体如下：
Ⅰ 级：患者有心脏病，但日常体力活动不受限，一般体力活动不会引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅱ 级：患者有心脏病，日常体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般体力活动（如快走、爬楼梯）可出现疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
Ⅲ 级：患者有心脏病，日常体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常活动量（如缓慢步行、平地行走较短距离）即可引起上述症状。
Ⅳ 级：患者有心脏病，不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状（如胸闷、气短），体力活动后症状加重。
本文患者 「轻微活动即出现胸闷、端坐呼吸、夜间不能平卧」，符合 NYHA Ⅳ 级表现，提示心功能重度受损，属于严重心力衰竭状态。
2、EF 值
EF 值（射血分数）是反映左心室收缩功能的核心指标，指左心室每次收缩时能将心室内血液泵出的比例。EF 值降低提示左心室收缩功能减退，数值越低，心功能受损越严重。《Braunwald 心脏病学》第 12 版（2024 年）界定 EF 值在 30%～39% 为中度下降、＜ 30% 为重度下降 [2]。EF 值重度降低（如＜ 30%）时，患者耐受手术、剧烈刺激的能力显著下降，需优先改善心功能。
本文患者 EF 26%，重度降低耐受手术、应激的能力显著下降，并发症风险极高，术中出血、麻醉风险可能导致心源性休克或多脏器衰竭。
常规终止妊娠方式极可能导致心衰无法纠正而导致生命危险，如何在最大限度降低心脏负荷的前提下终止妊娠，成为诊疗核心难题。
03
制定「胎儿减灭 + 延迟分娩」方案
针对患者的危重状态，产科团队提出分阶段处理方案：
1、胎儿体内注射氯化钾减灭胎儿：在超声引导下向胎儿心脏注射氯化钾，快速终止胎儿心跳。该操作可立即解除胎儿存活状态对母体循环系统的持续负荷 —— 胎儿死亡后，子宫张力逐渐降低，胎盘循环需求减少，回心血量负荷减轻，为心衰缓解创造空间。
2、心衰稳定后再行阴道分娩：胎儿减灭术后，给予心内科团队 2 天时间强化抗心衰治疗（如利尿剂、血管活性药物调整）。待患者胸闷症状减轻、水肿消退、心功能指标改善后，分娩发动，阴道分娩终止妊娠，最大限度减少手术创伤。
这一方案的核心优势在于：通过「先减负荷、再终止妊娠」的阶梯式策略，将单次创伤分散为可控的分阶段处理，使心功能 Ⅳ 级患者获得了耐受妊娠终止的机会。
04
结局
2025-06-17 行羊膜腔穿刺依沙吖啶引产术联合胎儿心脏氯化钾注射药物注射，术中及术后患者无明显不适，术后患者胸闷症状较前缓解。
2025-06-18 夜间开始出现宫缩。
2025-06-19 约 07:30 分宫缩疼痛较加重，请产科医师会诊，行死胎接生，分娩后患者生命体征平稳，无胸闷加重等不适，产后宫缩好。
产后继续给予营养心肌、强心、控制心率等治疗，患者胸闷、纳差、大汗症状较前明显缓解，中心静脉压（CVP）较前明显下降，双下肢水肿较前减轻，恢复顺利出院。
总结
本文诊疗过程充分体现了「心衰不是单一科室问题」的核心原则，通过胎儿减灭术减轻心脏负荷、延迟分娩降低手术风险的策略，为同类患者提供了可借鉴的诊疗路径，也再次强调：严重妊娠合并症的救治，从来都是多学科共同攻坚的成果。
在此也需特别提醒，对于心功能较差的女性，备孕前务必进行全面的心脏功能评估和专业咨询。建议在心脏专科医生和产科医生的共同指导下，明确自身心脏状况是否能够耐受妊娠全过程，包括孕期心脏负荷的逐渐增加、分娩时的应激反应等。若评估后存在较高风险，应遵循医生建议，谨慎决定是否妊娠，以最大程度保障母婴安全，从源头降低妊娠合并心力衰竭的发生风险。
妊娠合并心力衰竭的治疗是一场与死神的赛跑，多学科协作以及创新引产方式的应用，无疑为这场艰难的战斗带来了曙光。
病例来源：新乡医学院第一附属医院
特别说明：本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献：
[1] 安冬琪，许顶立. 美国营养与饮食学会成人心力衰竭管理循证实践指南 [J]. 中国循环杂志，2018;33(z1):59-61.
[2] Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Elsevier Health Sciences, 2024.
