多次脑梗的老年病人
病例信息
【患者信息】：男性，71岁
【主诉】：右侧肢体无力2月余。
【现病史及既往史】：缘于入院前2月余晨起后出现右侧肢体无力，表现为右下肢行走不稳，右上肢持物不稳，伴言语含糊，就诊我科，诊断“脑梗死” ，予抗血小板、稳定斑块等治疗，肢体无力改善后出院。现可拄拐行走，偶感头晕，今为进一步诊疗，再次就诊我院，门诊拟“脑梗死恢复期”收住入院。发病以来，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体重无明显改变。发现“高血压病”25年余，最高血压190/100mmHg,平素服用“氨氯地平5mg qd + 缬沙坦80mg qd + 吲达帕胺1.5mg qd + 多沙唑嗪4mg qn”降压，血压控制可。
【检查】：BP 168/77mmHg，神志清楚，言语稍含糊，查体合作。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼各向运动正常。双侧鼻唇沟存在，伸舌居中。颈部无抵抗，气管居中，双侧颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈部血管未及杂音。双肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心律齐，未闻及杂音。腹软，无明显压痛、反跳痛。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5 - 级，左侧肢体肌力5级。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常。双侧腹壁反射、跖反射正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验、回指现象、轮替试验正常。双侧浅、深感觉正常，双侧复合感觉正常。双侧Babinski征阴性，双侧Chaddock征阴性，双侧Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征阴性。双侧Kernig征、Brudzinski征阴性。
【临床诊断】：1.脑梗死恢复期 2.高血压病3级（极高危） 3.右肾切除术后 4.2型糖尿病 5.慢性肾脏病2期 6.中度脂肪肝 7.动脉硬化 8.前列腺增生伴结石或钙化 9.Ⅱ度二型房室传导阻滞 10.左侧多发肾囊肿 11.Ⅰ度房室传导阻滞
【治疗经过及结果】：治疗上予胞磷胆碱+吡拉西坦改善脑代谢、丹参多酚酸盐改善循环、硫酸氢氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、甘精胰岛素降糖、氨氯地平+缬沙坦+多沙唑嗪+吲达帕胺降压等治疗。
血糖高，予甘精胰岛素加量至20U qn，继续监测血糖。目前仍有头晕，予加用氟桂利嗪胶囊活血化瘀，继续予丹参多酚酸盐改善循环、胞磷胆碱+吡拉西坦改善脑代谢、硫酸氢氯吡格雷抗血小板等治疗
