主任查房 8 问：脑梗发病 4 h 症状改善，还能静脉溶栓吗？

主任查房又要提问啦，关于急性脑梗死静脉溶栓的这些问题，你都能答对吗？

1 时间窗内、轻型卒中、症状改善要溶栓吗？

对于发病在 3.5～4.5 h，症状迅速改善的轻型非致残性卒中患者，是否考虑静脉溶栓治疗？

是否需要静脉溶栓需要结合具体病例，临床医师权衡利弊充分评估，不能一概而论。

>> 指南推荐：

1）时间窗内的轻型非致残卒中，可在充分评估沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。

2）急性轻型非致残性卒中且大血管闭塞的患者，建议阿替普酶静脉溶栓；神经症状迅速改善（仍处于致残状态）的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。

2 卒中患者入院常规测血糖，为什么？

脑卒中患者来到医院以后，我们为什么要测血糖？是担心病人高血糖吗？

这是一方面，其实更主要的是担心患者低血糖。

>> 指南指出：

溶栓前一定要评估患者有无低血糖。

对于脑卒中患者，特别是合并糖尿病的患者，血糖是需要尽早测量的，因为有时候低血糖和脑卒中单纯从症状上是难以区分的。

3 脑梗患者为什么不能用含糖液体？

缺血性脑卒中患者急性期能用含糖液体吗？

>> 指南指出：

脑梗死急性期不建议输含糖液体，避免非低血糖患者输含糖液体。

但是为什么？

急性脑梗死属于应激事件，可导致应激性血糖升高，血糖升高后可能会使自由基生成增加、血脑屏障破坏增加、细胞外谷氨酸堆积、细胞内酸中毒及血浆纤溶活性的抑制等，所以脑梗死急性期一般不输含糖液体。

4 影像学无病灶，就排除脑梗死吗？

如果病人 A 反复发作言语不利和右侧肢体偏瘫的症状，但每次症状都能完全恢复，而且影像学上有责任病灶，可以诊断脑梗死吗？

如果病人 B 有言语不利和右侧肢体偏瘫的症状，但影像学上没有责任病灶，能诊断脑梗死吗？

>> 指南指出：

急性缺血性脑卒中诊断标准之一为：影像学出现责任病灶或症状体征持续 24 小时以上可诊断为急性缺血性脑卒中。

这句话的解读分两种情况：

1）如果发作形式类似 TIA 但影像学有责任灶，可诊断急性脑卒中；

2）如果症状和体征持续 24 小时，但影像学没有责任病灶，依然可以诊断为急性脑卒中，这种情况特别需要排除类卒中的情况。

5 醒后卒中，时间窗怎么算？

一位病人睡醒后发现卒中，发病时间怎么算呢？

按照入睡的时间算起。并且一定问病人睡觉过程中有没有醒，比如有没有上厕所，如果那个时间是正常的，那么应该按照那个时间计算。

>> 指南指出：

若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。

6 rt-PA、尿激酶在适应证上有什么区别？

静脉溶栓药物 rt-PA 和尿激酶有区别吗？

>> 归纳总结：

关于静脉溶栓药物 rt-PA 和尿激酶的主要区别有： 

1）适用时间：rt-PA 适用于症状出现 ＜ 3～4.5 h，尿激酶适用于症状出现 ＜ 6 h；如果患者症状超过 4.5 小时我们可以考虑尿激酶。

2）适用年龄：rt-PA 适用年龄 ≥ 18 岁，而尿激酶适用年龄 18～80 岁；如果患者年龄超过 80 岁，就不主张应用尿激酶溶栓治疗了。

注：尿激酶仅适用于意识清楚或嗜睡患者，如果患者昏迷，尿激酶是不主张应用的。

7 静脉溶栓患者，一定要留置导尿吗？

如果病人在静脉溶栓过程中病情平稳，那么该病人可以在溶栓期间留置导尿管和胃管吗？

如果不是必要，一定要等等再放置，避免人为操作造成粘膜出血。

>> 指南指出：

鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情允许的情况下应延迟安置。

8 超时间窗，如何选择用药？

如果病人为非心源性缺血性卒中的急性期，超过了溶栓时间窗，也不适合血管内治疗，怎么办呢？

>> 指南指出：

对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林 150～300 mg/d 治疗（I 级推荐，A 级证据）；急性期后可改为预防剂量（50～300 mg/d）。

根据 CHANCE 研究，对于小卒中患者（NIHSS 评分 < 3 分）或者高卒中风险的 TIA（ABCD2 评分 > 4 分）患者，阿司匹林与氯吡格雷联合双抗治疗可降低卒中风险。

注：文中指南内容来源于《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018》《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》

参考文献：

[1] Ock S, Jo S, Lee JB, Jin Y, Jeong T, Yoon J, Park B: Comprehensive interpretation of hyperglycemia and hyperosmolality on the clinical outcomes among ischemic stroke patients. The American journal of emergency medicine 2016, 34(12):2343-2350.

[2] Kim JT, Jahan R, Saver JL, Investigators S: Impact of Glucose on Outcomes in Patients Treated With Mechanical Thrombectomy: A Post Hoc Analysis of the Solitaire Flow Restoration With the Intention for Thrombectomy Study. Stroke 2016, 47(1):120-127.

[3] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病组；中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2018, 中华神经科杂志.2018, 51（9）；666-682.

[4] Eivind Berge,William Whiteley, Heinrich Audebert，et.al.European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis

for acute ischaemic stroke.European Stroke Journal 2021, Vol. 6(1) I–LXII.

首发：丁香园神经时间