《主任：典型阑尾炎！阑尾：我冤啊！》
病例信息
【患者信息】：患者女性，61 岁
【主诉】：右下腹疼痛伴发冷寒战2天
【现病史及既往史】：患者自述于 2 天前无明显诱因开始出现发热、体温未测，🈶️寒战，未给予特妹处理，发热逐渐恢复正常。伴随上述症状出现右腰部隐痛不适，呈阵发性发作，无发热、无恶心、无呕吐。于6小时前腰部隐痛校前加重呈持续性隐痛、伴有恶/心后就诊于当地私立诊所，给子肌注药物干预（具体药名及剂量不详）、疼痛无明显缓解后逐来我院就诊，急诊科查体发现右下腹压痛明显，完善彩超提示右下腹条索状包块，考虑急性阑尾炎，建议住院手术治疗。患者拒绝强烈要求门诊处理后给予间苯三酚注射液8Omz静点、奥美拉唑钠注射液20mz静点后疼痛无明是缓解，自觉进一步加重后以‘急性闹尾炎“收住我科。本次病程中患者无发热、轻度腹胀，大便未解3天。
既往史：既往有高血压病史13年，口服苯磺酸氨氯地平片每天一次、控制血压，否认食物过敏史，头孢类过敏（皮试阳性），否认有肝炎、结核、伤寒等传染性史，否认外伤史，否认输血及血制品史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，预防接种史不详。
【检查】：专科检查：腹部膨隆（肥胖型入、对称，腹式呼吸正常，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝，腹肌无紧张，右下腹压痛明显，无反跳痛，未及液波電颤，未及振水声，右下腹可触及大小约4×3cm包块。肝脏末触及。胆囊末触及，Muphy征（一）。脾脏未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点（一），肋脊点（一），肋腰点（一），肝注音界存在，肝区无明击痛，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠呜音校弱、2-8次/分，未闻及血管杂音。
辅助检查：门诊闹尾彩超（2019-04-03》：右下腹部扫查：可见大小约18x4，5mn杀形回声。
入院时血常规
阑尾彩超
腹部立位片
术前全腹 CT（当时医院只有单排 CT）
【临床诊断】：急性阑尾炎
【治疗经过及结果】：患者入院后完善相关检查，主任亲自查房后说，这就是典型的阑尾炎病史和体征，安排急诊手术。遵医嘱患者于 2019 年 4 月 4 日急诊在全麻下行开腹阑尾切除术
患者术后第一天右下腹和腰部朋友疼痛，复查血常规，主任考虑术后切口疼痛所致，加强抗炎和 TDP 理疗。
术后第一天复查血常规
术后第二天主治医师查房，病人仍有下腹疼🥲
术后第三天、患者右下腹疼痛未缓解，查体发现右下腹沿着神经走行区可见束状散在分布的水泡性红色丘疹。我擦！是典型的带状疱疹🥲。请示主任，复查血常规，调整治疗方案，停用抗生素，静点阿昔洛韦注射液，外用更昔洛韦软膏，口服止疼，营养神经的药，同时请中医科专科治疗。
术后第三天复查的血常规结果
患者抗病毒治疗一周，丘疹面积控制住，并且中医针灸，小针刀等对症治疗后结痂，带药口服拆线出院。
病例讨论
总结与讨论：带状疱疹误诊为急性阑尾炎的教训
一、病例总结
患者以“右下腹疼痛伴发冷寒战2天”就诊，查体示右下腹压痛、反跳痛阳性，初诊为急性阑尾炎并行阑尾切除术。术后疼痛未缓解，第3天右下腹腹股沟区出现簇集性疱疹，确诊为带状疱疹。此案例反映了带状疱疹早期无皮疹时，因神经痛模拟急腹症症状导致误诊。
二、鉴别诊断要点（基于国内外文献）
1. 疼痛特征差异
阑尾炎：转移性右下腹痛（始于上腹/脐周，6-8小时固定于麦氏点），持续性加剧，伴发热、白细胞升高及腹膜刺激征。
带状疱疹：单侧神经痛（针刺/烧灼样），皮肤痛觉超敏（衣物摩擦即痛），无发热或低热，血象通常正常；皮疹出现前易误诊为内脏疾病。
2. 体征与病程
阑尾炎压痛位置深在，反跳痛提示腹膜炎症；带状疱疹压痛浅表，皮疹出现后可见沿神经分布的簇集水疱（不超过中线）。
带状疱疹皮疹多在神经痛后1-4天出现，本例术后第3天发疹符合此规律。
3. 高危人群与误诊风险
老年患者带状疱疹神经痛剧烈，易误诊为阑尾炎（如本文案例）或胆囊炎。国外报道约5%腹壁带状疱疹被误行剖腹探查；国内研究提示基层医生对无疹型带状疱疹认识不足是主因。
三、误诊经验与改进策略
1. 诊断教训
忽视疼痛性质：带状疱疹神经痛为表浅性痛觉过敏，阑尾炎为深部内脏痛。
未动态观察皮疹：老年腹痛患者需反复检查皮肤，尤其单侧痛区域。
2. 规范实践建议
扩大鉴别诊断：对“阑尾炎”不伴发热、血象正常者，需将带状疱疹纳入鉴别（尤其老年患者）。
早期辅助检查：超声/CT排除阑尾肿胀；疼痛区皮肤活检或PCR检测病毒DNA可助诊无疹型病例。
参考指南：《中国带状疱疹临床诊疗蓝皮书》（2025）强调：对单侧腹痛伴感觉过敏者，即使无皮疹，应启动抗病毒治疗（如阿昔洛韦）并观察72小时，避免不必要手术。
临床启示：急腹症诊断需警惕“非典型”表现详细询问疼痛性质、动态皮肤评估及早期抗病毒试验性治疗，可减少误诊。
