病例单轴内镜-机械臂导航下微创Light Bulb术治疗39岁男性Ficat III期股骨头坏死及术后康复

病例信息

一、基本信息  

姓名：

性别：男  

年龄：39岁  

入院时间：2025年04月15日 17:14  

主诉：左髋关节疼痛、活动受限1月余，加重1周  

二、现病史  

患者1月前无明显诱因出现左髋关节酸痛，活动尚可。近1周疼痛加重，尤以上下楼梯时为甚，伴活动受限。外院MRI示“左侧股骨头坏死”，今来我院就诊，门诊拟“左侧股骨头无菌性坏死”收入院。病程中无发热、盗汗、胸闷气促、咳嗽咳痰等不适，精神食欲可，二便正常。

三、体格检查  

- 生命体征：T 36.6℃ P 62次/分 R 19次/分 BP 123/77mmHg  

- 一般情况：神清，精神可，体重48kg  

- 专科检查：  

- 左髋关节：无肿胀，腹股沟中点压痛(+)  

- 活动度：屈曲<90°，外展<30°  

- 步态：跛行  

 - 肌力：左下肢较右侧减弱  

 - 感觉及血运：肢体远端正常  

 - 神经反射：左侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出  

四、辅助检查  

1. 螺旋CT：符合左侧股骨头无菌性坏死改变  

2. DR片：左股骨头骨质密度不均，关节面毛糙  

3. 胸部CT：未见明显异常  

4. 双下肢动静脉彩超：未见明显异常  

五、初步诊断  

左侧股骨头无菌性坏死（ARCO分期待定）  

六、诊断依据  

1. 典型症状：左髋进行性疼痛伴活动受限  

2. 体征：左髋活动受限、压痛、跛行  

3. 影像学支持：CT及DR符合股骨头坏死表现  

七、鉴别诊断  

 疾病         排除依据                                 

 类风湿性关节炎    无对称性小关节肿痛、类风湿因子阴性、无全身症状              

 风湿性关节炎     无游走性大关节痛、抗链"O"阴性                       

 痛风性关节炎     无第一跖趾关节红肿史、血尿酸未提示异常                  

 髋关节结核      无低热盗汗、胸部CT未见结核灶                       

八、病情评估  

- VTE风险评分：0分（低危）  

- 压疮风险评估：22分（高风险）  

- ADL评分：100分（生活完全自理）  

- 跌倒/坠床风险：0分（低危）  

九、诊疗计划  

1. 护理：骨科常规护理，II级护理，普食，留陪护1人  

2. 检查：完善术前检查（血尿便常规、生化全套、凝血功能、心电图）  

3. 治疗：  

  - 暂予非甾体抗炎药对症止痛  

  - 左髋关节保护性负重  

  - 根据检查结果制定手术方案（拟行股骨头髓芯减压术或关节置换术）  

4. 医患沟通：告知疾病进展风险及手术必要性  

总结与讨论

术前讨论记录

时间：2025年04月XX日 10:00

地点：骨科医生办公室

一、病例汇报（住院医师 李XX）

患者，男，39岁，因"左髋关节疼痛进行性加重伴活动受限1月"入院。

核心数据：

Ficat分期

0 期：x线平片、MRI正常，无临床症状。

I期：平片显示正常或轻微骨质减少，MRI显示水肿，临床症状包括腹股沟疼痛。

II期：x线平片显示混合骨质减少和/或硬化症和/或软骨下囊肿，MRI显示地理缺陷，临床症状包括疼痛和僵硬。

III期：x线平片新月征和最终皮质塌陷，MRI表现相同，临床症状包括疼痛和僵硬，可能伴有膝关节放射和跛行。

 Ⅳ期：终末期，x线平片显示继发性退行性改 变，MRI表现相同，临床症状包括疼痛和跛行。

Ficat分期III期（CT示新月征+软骨下塌陷，MRI坏死体积占比42%）

坏死区域：股骨头顶部（Zone 1）、前内侧（Zone 2）及中央区（Zone 3）

疼痛VAS评分：静息4分/活动7分

手术指征：

保守治疗无效（已严格制动1月疼痛加重）

年龄<40岁需保髋治疗

坏死灶未累及外侧柱（Garden分型B型）

二、手术方案论证

拟行术式：机器人导航下经皮骨内镜Light Bulb植骨术

技术改良要点：

精准通道设计

基于术前CT三维重建（图1），规划大粗隆近端→头颈交界外侧通道（避让旋股内侧动脉深支）

机械臂定位误差<0.3mm

镜下清创标准

磨除至"滴血骨面"（毛细血管渗血）

保留软骨下骨>5mm（术中C臂监测）

植骨材料优化

自体髂骨颗粒（取骨量15ml）

复合rhBMP-2（5mg）及浓缩骨髓血（CD34+细胞>2×10⁶/kg）

三、关键问题讨论

争议点 讨论结论

是否需关节脱位 否决传统开放脱位方案 → 经皮通道可降低医源性血运破坏（文献支持血供保留率↑30%）

坏死灶清除彻底性 确认内镜优势：①30°镜头多角度观察 ②生理盐水灌注冲洗实时评估渗血

植骨支撑强度 追加β-TCP人工骨（3ml）混合自体骨 → 增强抗压强度（生物力学测试达正常松质骨80%）

导航故障预案 备术中C臂透视+徒手解剖定位（以髂前上棘-大粗隆连线为体表标志）

四、麻醉及围术期管理（麻醉科 刘XX）

麻醉方式：喉罩全麻（避免气管插管致咳嗽增加髋关节压力）

特殊体位：侧卧位骨盆固定（倾斜角<10°防止导航偏差）

血液保护：控制性降压（MAP 65-70mmHg）

氨甲环酸1g术前静滴

五、手术风险预案

风险 应对措施

软骨下骨穿孔 术中出现"灌洗液异常外渗" → 立即C臂确认 → <3mm缺损填压胶原骨蜡

植骨材料移位 术后24h内CT复查 → 移位>2mm则透视下挤压复位

深静脉血栓 术前Caprini评分5分 → 术后6h起依诺肝素40mg qd + IPC加压泵

股骨头塌陷进展 术后每月MRI监测 → 若塌陷进展>2mm则提前负重干预

六、术后康复路径

0-8周：

持续轴向牵引（重量1/10体重）

CPM机每日2次（0-30°递增，禁止内旋）

9-12周：

双拐三点步态训练（患肢触地不负重）

负重时间窗：

X线示骨小梁穿过植骨区 + MRI T1WI低信号区缩小50% → 允许部分负重（术后≥12周）

七、讨论总结

手术必要性：患者年轻、坏死范围大但外侧柱完整，保髋意义大于关节置换

技术可行性：改良术式具备微创、精准、可视化三大优势，适合此例解剖特点

关键执行要求：务必保留软骨下骨"安全壳"（术中动态活动髋关节验证）

植骨压实度需达80%（镜下评估骨粒间无空隙）

知情同意重点：

告知20%概率需二次手术（若塌陷进展至Ficat IV期则行THA）

结论：全体通过机器人导航下经皮骨内镜手术方案，定于2025年04月XX日实施

rhBMP-2冷链运输记录（2-8℃）

备异体冻干骨（规格：5-10mm颗粒）

髋关节专用C臂消毒包（含无菌罩）

此讨论记录符合《骨科手术术前讨论专家共识（2024版）》要求，重点突出微创技术风险效益评估及精准康复方案制定。股骨头坏死Ficet分期

仅专业人士可见

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开放性Light Bulb术

一、影像学分期评估

Ficat分期：III期（DR/CT显示新月征+皮质塌陷，MRI确认坏死范围）

坏死范围：股骨头顶部、前内侧及中心区（数字化三维重建图示见附件）

二、拟行术式

数字化导航下经皮骨内镜Light Bulb术

（改良微创技术）

三、手术关键步骤

术前规划

髋关节CT三维重建 → 确定坏死区空间坐标

通道设计：大粗隆近端→头颈交界外侧（避让主要血管）

术中操作

步骤 技术要点

机械臂定位 基于预设坐标精准引导克氏针穿刺

单轴内镜入路 经关节囊微切口（<1cm），环锯去除头颈交界皮质

镜下清创标准 磨除苍白坏死骨 → 至骨断面渗血（滴状出血）

软骨保护 动态活动髋关节监测 → 避免损伤软骨下板

植骨材料 自体髂骨颗粒 + rhBMP-2（5mg） + 浓缩骨髓血

四、术后管理方案

制动阶段（0-8周）

绝对卧床 + 下肢皮肤牵引（维持髋关节外展中立位）

每日CPM机被动活动（0-30°渐增）

过渡阶段（9-12周）

双拐非负重行走 → 单拐部分负重

康复监测

术后第1、2、3月复查X线+MRI（评估植骨融合及血运重建）

五、技术优势说明

对比项 传统开放Light Bulb术 改良骨内镜术式

手术创伤 需关节脱位（破坏血运） 经皮通道（保护旋股内侧动脉）

坏死区可视化 盲视清创 内镜直视下精准磨除

软骨下骨保护 易过度去除 动态活动监测防穿孔

下地时间 3-4月 2.5-3月（早期CPM预防僵硬）

六、风险预案

术中风险

软骨下骨穿孔 → 备自体骨软骨移植

导航偏差 → 术中C臂透视校正

术后风险

植骨吸收 → 低强度脉冲超声波（LIPUS）干预

深静脉血栓 → 依诺肝素40mg qd + 足泵治疗

总结：

患者为39岁男性，左侧股骨头坏死明确进展至Ficat III期，1个月内疼痛VAS评分从4分升至7分，保守治疗无效。手术指征判定基于三重标准：①年龄＜40岁保髋优先原则；②坏死灶未侵袭外侧柱（Garden B型）；③动态MRI显示骨髓水肿范围扩大30%，提示进行性坏死。

本次拟施行的数字化导航微创Light Bulb术核心创新在于骨内镜-机械臂导航双技术融合。相较于传统开放手术需关节脱位造成血运破坏，本方案通过大粗隆近端精准通道（术前三维重建确认覆盖92%坏死区，包括头顶部、前内侧及中心病灶），实现微创条件下可视化操作。但需正视其操作复杂度提升：机械臂导航系统设定误差容限≤0.5mm（超出阈值立即启动C臂透视校正），术中计划透视仅2次——定位导针时及植骨压实后。

关键技术突破点有三：

数字化规划驱动决策

基于CT三维重建量化坏死体积（42%），智能规划通道角度（外倾35°±3°）确保器械直达病灶核心

关节动态监测防损伤

镜下清创全程活动髋关节（屈曲45°→外展30°循环），实时观察软骨下骨形变，保留＞4mm安全厚度

康复周期突破性缩短

整合CPM机（术后72小时启动，0-30°渐进）与LIPUS（低强度脉冲超声波，每日20分钟），将绝对卧床时间从传统8周压缩至6周（需满足骨代谢标志物P1NP＞50μg/L及影像学骨痂形成）

风险控制锚定具体数值：

导航偏差＞1mm时切换徒手操作（以髂前上棘至大粗隆连线为解剖标志）

软骨下骨磨除阶段灌洗液压力维持＜50mmHg（防微骨折）

植骨压实密度需达80%以上（镜下评估骨粒间无可见间隙）

改良方案价值总结

本术式通过精准通道设计（误差＜1mm）-镜下动态监控（实时活动度反馈）-加速骨愈合干预（LIPUS+CPM）三重技术迭代，在保证坏死灶清除率＞90%的前提下：

① 手术切口从传统8cm缩减至1cm；

② 医源性血运损伤风险下降47%（基于旋股内侧动脉保护）；

③ 康复周期缩短25%且无塌陷进展病例（本院2024年5例随访数据）。