超声引导『精准治疗』带来的浪潮，是否夹带风沙？—源于疼痛治疗的临床思辨

在疼痛医学领域，“可视化”已成为精准治疗的代名词。超声引导技术凭借其实时、动态、无辐射的优势，上到知名三甲下到基层医疗机构，经过十多年的推广发展，迅速从辅助工具跃升为疼痛介入治疗的核心技术。

然而，其虽在“精准”的光环照耀之下，也伴随着一些临床质疑：超声引导的这股风潮，到底有没有夹杂着风沙？

一、超声引导的临床革命

解剖可视化革命：传统盲穿或基于体表标志穿刺犹如“雾中行船”，严重依赖操作者的经验与手感，风险不可控。超声则如“拨云见日”，能清晰显示神经、血管、肌肉、筋膜、关节等深部靶结构及其毗邻关系，显著提升穿刺的首次成功率（多项RCT证实可提高20-30%），减少反复穿刺带来的组织损伤和患者痛苦。

动态监控，精准送达：超声引导下穿刺针的行进路径和针尖位置一目了然，药物（如局麻药、糖皮质激素、富血小板血浆PRP等）的扩散范围亦可实时观察（尽管存在一定的局限性），确保治疗药物精准送达病灶（如神经周围、关节腔内、激痛点），极大优化疗效。对于肥胖、解剖变异等困难患者，超声引导比盲穿优势更为突出。

血管规避：清晰识别并规避穿刺路径上的动静脉，显著降低血管内注射（误入椎动脉、颈内动脉风险极高）和血肿形成的风险，这是其相较X线/CT引导的核心安全优势之一。

神经保护：直接可视化神经结构，结合神经刺激技术（如有需要），可最大限度避免神经内注射或神经的机械性损伤。

避免脏器损伤：在胸腹部、盆腔等区域操作时，可有效避开肺、肠管、肾脏等重要脏器，提升操作安全性。

无辐射优势，惠及更广：尤其适合儿童、孕妇、需反复治疗的慢性疼痛患者，消除了医患双方的辐射暴露顾虑，为长期疼痛管理提供了可持续的技术保障。

二、技术光环下的临床挑战

超声引导治疗技术在全国推广的如火如荼，这也导致一些超声爱好者非常迷信超声技术带来的益处，而不顾风险与患者获益，甚至对“超声技术”的关注超过了对疾病本身诊疗的关注。

然而在超声下“看见”并不等于“看清”与“看懂”，即使操作准确无误也并不代表效果显著，因为超声的“精准”是相对的。

图像解读的“艺术性”：超声图像质量受设备性能、探头选择、操作者手法、患者因素（如肥胖、解剖变异、植入物和严重退变显著降低图像质量）、组织特性（如各向异性伪影干扰神经显示）等因素影响显著。尤其准确识别细微结构（如细小神经、筋膜层）需要深厚的解剖知识和长期实践经验，而不是一看就懂，一学就会。

针尖显示的“盲区”： 当穿刺针与超声束平行时（最佳显示角度是垂直），针尖可能难以清晰辨识，存在“针尖消失”现象，可能导致对针尖位置的误判。熟练运用平面内/平面外技术及组织运动征等技巧至关重要。

药物扩散的“迷雾”： 虽然超声下可观察药液扩散，但其显示的只是液性暗区，无法精确区分药物是否完全浸润目标神经周围或组织间隙，更不能反映药物在细胞/分子层面的分布和作用效果。超声下的“理想扩散”≠ 临床疗效的“保证”。

陡峭的学习曲线：掌握高质量的超声扫查、精准的针尖追踪和准确的图像解读，需要系统化培训和大量实践积累。初学者操作失败率高、耗时长，可能短期内反而不如经验丰富的医生进行体表标志法熟练有效，技术普及和同质化是巨大挑战。

成本与可及性的考量：高质量超声设备价格不菲，维护成本高。在资源有限的基层医疗机构或欠发达地区，普及存在困难。此外，初期学习操作耗时长、无上级医师及时指导可能影响诊疗效率，增加治疗风险。

技术依赖的“陷阱”：过度依赖超声图像，可能忽视对患者整体病史、体格检查、疼痛机制的深入分析。精准穿刺是手段，而非疼痛诊疗的全部。精准注射到错误的目标（如未明确责任病灶），仍是无效治疗。“精准打击”的前提是“精准诊断”。

三、临床思辨：真理与谬论间的辩证之路

超声引导绝非“万能钥匙”，其价值在于赋能而非取代临床智慧。其“真理”属性体现在它极大地提升了可视化水平，为精准和安全操作提供了前所未有的技术支撑，是疼痛介入治疗发展史上的重大进步。而其潜在的“谬论”风险，则源于对技术局限性的忽视、操作者能力的不足以及将技术凌驾于临床思维之上。

在经验丰富的操作者手中，结合扎实的解剖基础、清晰的临床思路和熟练的操作技巧，超声引导是实现“精准、安全、有效”疼痛治疗的强大工具。

若将其视为无需动脑的“傻瓜相机”，忽视学习曲线、图像解读的复杂性以及临床综合判断的重要性，则可能陷入技术依赖的误区，甚至带来新的风险。

四、未来之路：从技术崇拜走向智慧融合

强化规范化培训与认证： 未来仍然需要建立统一、严格的培训标准和认证体系，借助AI工具和多次练习缩短超声引导技术的学习曲线，提高操作的同质化水平。

推动技术融合：重视超声与X线、CT、神经刺激仪、人工智能的融合导航技术，扬长避短，提供更全面的引导信息。对于脊柱和颅内的穿刺治疗，CT引导在安全性、有效性和学习曲线上优于超声引导。

发展智能化辅助：利用人工智能(AI)进行图像自动识别分割、针尖自动追踪、穿刺路径规划等，降低操作门槛，提高精准度。

回归临床本源： 始终强调超声引导是服务于精准诊断和个体化治疗决策的工具。加强疼痛机制研究，明确各种介入治疗的最佳适应症和靶点。

最 后 结 语

超声引导疼痛治疗其核心价值在于显著提升了疼痛介入治疗的精准性和安全性，这是不争的事实。然而技术的光环无法掩盖其固有的局限性和精准掌握所需的高门槛。

真正的“精准治疗”，是精湛的技术操作与卓越的临床智慧在患者个体需求上的完美交汇。唯有深刻理解并驾驭这项技术，将其视为临床决策的得力助手而非替代品，我们才能在疼痛治疗的征途上，为患者带来切实、安全、高效的福音。

参考文献

1.Perlas A, et al. Ultrasound Guidance Improves Success Rate of Axillary Brachial Plexus Block. Anesthesiology. 2009.

2.Sites BD, et al. Artifacts and Pitfall Errors Associated With Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: Part I—Understanding the Basic Principles of Ultrasound Physics and Machine Operations. Reg Anesth Pain Med. 2007.