全面认识高血压及治疗2

我国成人高血压的诊断标准为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg

收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg的血压水平为高血压前期

高血压前期及高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危（GPS）。·高危患者（1）收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg者；（2）收缩压 130~139 mmHg和（或）舒张压 80~89 mmHg伴临床合并症、靶器官损害或≥3个心血管危险因素者。·

非高危患者：收缩压 130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg，且未达到上述高危标准者。

所有高血压患者均需生活方式干预，非药物干预措施是其治疗的基石。

推荐心血管危险分层为高危的患者立即启动降压药物治疗，包括如下3种情况：（1）收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，推荐立即启动降压药物治疗

（2）收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴临床合并症，推荐启动降压药物治疗

（3）收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg伴靶器官损害（GPS）或≥3个心血管危险因素，可以启动降压药物治疗

心血管危险分层为非高危即收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压80~89 mmHg的患者，伴0~2个心血管危险因素，可进行3~6个月的生活方式干预，若收缩压仍≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg，可考虑启动降压药物治疗

建议无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者血压控制目标值为<130/80 mmHg

对于高血压合并房颤的患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg

对于高血压合并冠心病患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg

·建议高血压合并射血分数降低以及射血分数保留的心力衰竭患者血压控制目标值为<130/80 mmHg

对于高血压合并糖尿病患者，建议血压控制目标值为收缩压<130 mmHg和舒张压<80 mmHg

对于65~79岁的高血压患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg。·对于≥80岁的高血压患者，如耐受性良好，可以考虑将诊室收缩压降至130~139 mmHg

·对于高血压合并急性出血性卒中患者，建议急性期进行降压治疗并将收缩压控制在130~140 mmHg

对于未进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性卒中患者，建议收缩压≥220 mmHg和（或）舒张压≥120 mmHg启动降压治疗

·对于拟进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性卒中患者，建议在治疗前控制血压≤185/110

·对于已行血管内治疗并实现血管再通的急性缺血性卒中患者，应避免早期强化降压

推荐高血压合并病情稳定的既往卒中患者血压控制目标值为<130/80 mmHg，以预防卒中复发

尿蛋白>300 mg/d的CKD非透析患者，建议血压控制目标值为<130/80 mmHg，如能耐受收缩压可进一步降至120 mmHg 尿蛋白≤300 mg/d的CKD非透析患者，建议血压控制目标值为<140/90 mmHg，如能耐受，收缩压可进一步降低至130 mmHg

建议无临床合并症、年龄<65岁的高血压患者在4周内实现血压达标

对血压≥140/90 mmHg的高血压患者，推荐初始联合降压药物治疗 对需联合降压药物治疗的高血压患者，建议优先选用单片复方制剂·单片复方制剂的选择，建议优先选用肾素-血管紧张素系统抑制剂（renin-angiotensin system inhibitor，RASI）+CCB或RASI+利尿剂组合

高血压合并冠心病，有劳力型心绞痛症状的患者，降压药物推荐首选β受体阻滞剂和CCB：劳力型心绞痛的主要原因是心肌氧供需失衡，在劳力等情况下，心肌需氧量增加，而冠状动脉供血相对不足导致心绞痛发作。β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）可以阻断心脏β₁受体，减慢心率、减弱心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量。当心肌耗氧量降低后，即使在相同的劳力负荷下，心肌的氧需求也会减少，有助于缓解心绞痛症状。通过减慢心率，延长心脏舒张期，增加冠状动脉的灌注时间，使心肌的血液供应得到改善。同时，还可以增加缺血区侧支循环血流，进一步改善心肌缺血状况。冠心病患者常伴有心律失常，而心律失常又会进一步加重心肌缺血和心脏负担。β受体阻滞剂可以降低心肌细胞的自律性，减慢传导速度，有效减少心律失常的发生，降低心脏性猝死的风险。

CCB（如硝苯地平、氨氯地平等）可以阻断血管平滑肌细胞的钙离子通道，抑制钙离子内流，从而使冠状动脉扩张，增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血。对于冠心病患者，尤其是存在冠状动脉痉挛的患者，CCB能够有效解除冠状动脉痉挛，缓解心绞痛症状。

降低血压：CCB通过扩张外周血管，降低外周血管阻力，从而达到降低血压的目的。其降压作用迅速而可靠，且不影响糖和脂质代谢，对于高血压合并冠心病患者的血压控制非常有效。

高血压合并冠心病，有心肌梗死病史的患者，降压药物推荐首选β受体阻滞剂和ACEI/ARB：心肌梗死后心肌细胞受损，心脏收缩和舒张功能下降。β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）可通过抑制交感神经活性，减慢心率、减弱心肌收缩力，从而显著降低心肌耗氧量，减少心肌梗死复发和心绞痛发作。心肌梗死后心脏会发生重构（如心室扩大、心肌纤维化），而β受体阻滞剂能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，延缓或逆转心肌重构，降低心力衰竭的发生风险。

心肌梗死后心室电活动稳定性下降，易发生恶性心律失常。β受体阻滞剂可降低心肌细胞自律性、延长动作电位时程，减少室性心律失常（如室速、室颤），是降低心脏性猝死的关键药物。通过降低心输出量和外周血管阻力，β受体阻滞剂可有效控制血压，减轻心脏后负荷，避免血压波动对缺血心肌的额外冲击。

心肌梗死后RAAS过度激活会促进心肌纤维化和心室重构，ACEI（如依那普利）和ARB（如氯沙坦）可阻断RAAS的过度激活，减少血管紧张素Ⅱ的生成或阻断其受体，从而抑制心肌细胞增殖和胶原沉积，逆转心室重构，改善心功能。

ACEI/ARB可扩张外周动脉和静脉，降低心脏前、后负荷，减少心肌耗氧量，同时增加冠状动脉血流灌注，改善心肌缺血区域的血供。

保护血管内皮，延缓动脉粥样硬化：这类药物可改善血管内皮功能，抑制炎症反应和氧化应激，减少斑块形成和进展，降低冠状动脉再狭窄及新发病变的风险。

高血压合并HFrEF患者，推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）替代ACEI/ARB作为首选用药。

高血压合并HFpEF患者，ARNI/ARB/ACEI均可作为首选用药

·对于既往有卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）病史的高血压患者，推荐ACEI、利尿剂或ACEI+利尿剂进行降压治疗。若以上药物不适用或效果不佳，可选用CCB或ARB。·对于既往有卒中或TIA病史的高血压患者，不推荐β受体阻滞剂作为一线降压药物。

高血压合并2型糖尿病患者，推荐首选ACEI/ARB控制血压，·高血压合并2型糖尿病患者，建议优选SGLT2i或GLP-1RA治疗：2型糖尿病患者易出现肾脏并发症，ACEI抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ生成。血管紧张素Ⅱ具有强烈缩血管作用，可使出球小动脉收缩，导致肾小球内高压。ACEI减少其生成后，出球小动脉扩张，降低肾小球内压力，减少蛋白尿，减轻对肾小球的损伤，延缓肾脏疾病进展。抑制肾组织内多种细胞因子如转化生长因子 -β等释放，减少细胞外基质合成与沉积，防止肾小球硬化和间质纤维化，保护肾脏结构和功能。ARB直接阻断血管紧张素Ⅱ与受体1（AT1）结合，产生与ACEI相似的降低肾小球内高压效果，减少蛋白尿，减轻肾脏高滤过状态，保护肾脏。通过扩张外周血管，改善组织血液循环，增加胰岛素敏感组织（如肌肉、脂肪组织）的血流灌注，使胰岛素能够更好地发挥作用，促进葡萄糖摄取和利用，从而改善胰岛素抵抗。SGLT2i（钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂，如达格列净、恩格列净等）：通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄来降低血糖，不依赖胰岛素分泌，降糖效果较好。 GLP-1RA（胰高糖素样肽 - 1 受体激动剂，如利拉鲁肽、艾塞那肽等）：以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，从而降低血糖。

推荐RASI作为有微量白蛋白尿和蛋白尿的CKD患者降压治疗的首选药物（1B）。·RASI可作为无微量白蛋白尿及蛋白尿的CKD患者降压治疗的首选药物

合并冠心病、缺血性卒中、外周血管病的高血压患者，推荐服用75~100 mg/d阿司匹林进行长期二级预防。·40~65岁高血压伴心血管高危者，如出血风险不高，可以考虑使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防。·出血高风险人群（如有胃肠道出血、3个月内脑出血或其他部位出血病史；同时服用其他增加出血风险的药物；未控制的高血压等）不建议服用阿司匹林进行一级预防。

建议进行降压药物治疗的高血压患者在刚开始服药或调整药物后2~4周（根据病情）进行随访，至血压达标（GPS）。·经降压药物治疗后血压达标的患者可考虑每3个月随访1次（GPS）

对于eGFR≥45 ml·min -1·1.73 m -2，血清钾<4.5 mmol/L的难治性高血压患者，推荐使用螺内酯（20~40 mg/d）作为第4种药物选择。

对存在血压显著升高［收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>120 mmHg］的高血压患者，建议尽快评估是否存在新出现的、进行性加重的靶器官功能损害（GPS）。·对合并新出现的、进行性加重的靶器官损害的高血压患者，建议收入急诊抢救室或监护室治疗，并持续监测血压与靶器官损害状况，同时给予静脉降压药物治疗（GPS）。·高血压急症的急性期降压原则：建议在保证充分器官灌注的前提下，分阶段将血压降至相对安全的范围（治疗的第1个小时内收缩压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；如病情稳定，在随后的2~6 h内将血压降至160/100 mmHg左右；此后在24~48 h内逐步将血压降至目标水平）；降压幅度和速度应根据患者具体情况个体化制定和调整（GPS）。·对存在严重合并症（如严重先兆子痫或子痫、嗜铬细胞瘤危象等）的高血压急症患者，建议在治疗的第1个小时内将收缩压降至140 mmHg以下（GPS）。·对于合并主动脉夹层的高血压急症患者，在耐受的情况下，建议在1 h内将收缩压降至110~120 mmHg，同时心率控制在<60次/min（GPS）

建议对以下患者进行常见继发性高血压筛查（2C）：（1）新诊断高血压患者；（2）发病年龄<40岁的高血压患者；（3）难治性高血压患者；（4）有继发高血压临床线索或存在广泛高血压介导靶器官损害的高血压患者。

建议所有高血压患者至少进行1次原发性醛固酮增多症筛查，尤其是新诊断高血压、难治性高血压或合并低钾血症的高血压患者

推荐检测非卧位2 h的血浆醛固酮、肾素水平，并将醛固酮与肾素比值（aldosterone-to-renin-ratio，ARR）作为原发性醛固酮增多症的筛查指标。推荐卡托普利抑制试验或盐水输注试验作为原发性醛固酮增多症的确诊试验

在成人高血压患者中，存在以下情况，建议筛查库欣综合征（2C）：（1）典型临床特征（皮肤瘀斑、多血质貌、近端肌萎缩、皮肤紫纹）；（2）其他临床特征（如月经紊乱、痤疮、体重增加、向心性肥胖）；（3）难治性高血压；（4）与年龄不符的骨质疏松；（5）肾上腺意外瘤；（6）合并2型糖尿病的特殊人群（需要使用胰岛素或使用2种及以上降压药物）。建议对临床怀疑库欣综合征的高血压患者使用以下任一方法进行筛查：（1）过夜1 mg地塞米松抑制试验（2D）；（2）24 h尿游离皮质醇（2C）；（3）午夜唾液皮质醇

建议对以下人群筛查PPGL（嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL）：（1）有阵发性高血压，伴头痛、心悸、多汗三联征的患者（1C）；（2）服用影响肾上腺素能受体的药物、腹压改变、麻醉或手术等诱发PPGL症状发作的患者（1C）；（3）肾上腺意外瘤的患者（1C）；（4）有PPGL或相关遗传综合征家族史的患者（1C）；（5）不明原因心肌损害和应激性心肌病的患者。推荐将血浆游离或24 h尿液甲氧基肾上腺素（metanephrine，MN）、甲氧基去甲肾上腺素（normetanephrine，NMN）浓度测定作为PPGL诊断的首选检测指标。

首选CT作为PPGL肿瘤定位的影像学检查方法。·磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）用于探查颅底、颈部副神经节瘤和已有肿瘤转移的患者（1C）。·间碘苄胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）（1C）、 68Ga-Dotatate 正电子发射型计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）（2B）、生长抑素受体奥曲肽显像（2C）等可用于对PPGL的功能影像学定位诊断。建议所有PPGL患者，尤其是多发性病变、转移性病变、双侧肾上腺病变、家族性PPGL、有遗传综合征表现的患者进行基因检测

哪些高血压患者需要筛查肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）推荐意见·满足以下条件之一的高血压患者，考虑启动RAS筛查：（1）有ASCVD史（2C）；（2）早发（年龄<40岁）高血压（2D）；（3）持续血压≥160/100 mmHg或既往血压控制良好，在未改变降压药物且无其他原因的情况下血压突然难以控制（GPS）；（4）LVEF正常，但反复出现一过性肺水肿（2D）；（5）难治性高血压（2C）；（6）体格检查发现脐周血管杂音（GPS）；（7）使用降压药物（尤其是ACEI/ARB）后血肌酐明显升高或血压明显下降（2D）；（8）单侧肾萎缩（GPS）；（9）低钾血症（GPS）。

单侧RAS的高血压患者，在密切监测尿量、电解质及血肌酐基础上推荐使用RASI·RAS患者介入治疗成功后，考虑使用RASI。·双侧RAS、孤立肾或单功能肾的RAS患者，在合并其他使用RASI的指征时，可在密切监测肾功能基础上，从小剂量起始，谨慎使用RASI·RASI用药期间出现少尿或血肌酐升高>0.5 mg/dl（44 μmol/L）或较基线水平升高>30%时建议减量或停用（GPS）

动脉粥样硬化性RAS首选药物治疗。·动脉粥样硬化性RAS合并难治性高血压、肾功能减退、一过性肺水肿或难治性心力衰竭的患者可考虑肾动脉介入治疗。·动脉粥样硬化性RAS≥70%，且能证明狭窄与高血压或肾功能减退相关的患者可考虑肾动脉介入治疗（GPS）。

对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）的高血压患者，对合并中重度OSA的高血压患者，建议在睡眠时给予CPAP治疗。·对中重度OSA合并难治性高血压的患者，建议使用MRA。

建议对发病年龄≤35岁合并血钾异常、低血浆肾素且除外常见继发高血压的高血压患者行基因检测，以筛查单基因遗传性高血压