《成人患者经鼻胃管喂养临床实践指南（2023 年更新版）》要点汇总

特别感谢作者：邓子银 1,2 刘加婷 1,2 赵丽蓉 1 程云 1 （尊重原创）

（1.复旦大学附属华东医院，上海 200040；2.复旦大学护理学院，上海 200032）1

一、鼻饲目标

1.鼻饲的目标为改善患者营养状况、维持脏器功能、减少并发症的发生、缩短住院的时间、改善患者临床结局和降低病死率的发生

二、鼻饲营养支持团队

2.组建由该领域的医学专科医师牵头，创建包括该领域临床专科护士、营养师、药师和相关医疗保健专业人员等在内的营养支持团队

三、鼻饲置管前的评估

（一）整体评估

3.建议插管前对患者进行营养风险评估、吞咽功能评估和胃肠道功能评估（5a），将评估内容及结果记录在患者的病历中（5b）

（二）鼻饲适应征

4.神经系统伴吞咽障碍、意识障碍的患者、洼田饮水＞3 级、气管插管、无法经口摄入超过 3 d 或预计在一周以上的能量需求量低于 50%的患者、无法经口进食的营养不良或有潜在营养风险的老年患者早期予以鼻饲喂养

5.神经性厌食症患者、俯卧位通气患者建议鼻饲喂养

6.晚期痴呆患者鼻饲的置入应当在插管前，照护者和医生之间进行共同决策

四、胃管置管

7.放置鼻胃管前预防性使用利多卡因雾化剂减少患者疼痛不适感

8.建议对麻醉和插管及无意识的患者，采用改良的胃管插入技术（反向Sellick 操作，颈部屈曲，冷冻胃管，喉头抬高、气管插管引导或视频辅助胃管置入）

9.胃管置入时测量眉心到脐的距离,使鼻胃管末端达到或接近幽门

五、确认胃管位置的方法

10.避免单独采用胃内容物 pH 值测定法、二氧化碳浓度测定法、听气过水声等方法判断鼻胃管位置, 建议采用综合方法进行判断

11.建议老年重症患者鼻饲前常规采用 X 线来确定胃管位置

12.若怀疑胃管移位，且采用其他方法不能确定时，采用 X 线确定胃管位置 

13.对于超声或 X 线引导下置管仍无法成功，建议在内镜引导下置管

14.重症监护或意识障碍患者可采用呼气末二氧化碳浓度测定法来确定胃管位置

六、鼻饲开始时间

15.建议血流动力学稳定、无法自主进食肠内营养无禁忌症的重症患者（1a）、急性卒中(1c)、颅脑外伤(1b)、自发性脑出血伴吞咽障碍(1b)的患者在 24~48 h 内开始鼻饲

16.建议重度烧伤患者在 24 h 内开始鼻饲

七、胃管固定

17.建议采用富有延展性的粘性胶带并结合高举平台法来固定鼻胃管

八、胃管更换

18.建议硅胶胃管、聚氨酯胃管和橡胶胃管参考说明书的时间进行更换

九、鼻饲喂养

（一）鼻饲喂养及方案的选择

19.采用鼻饲的患者，应考虑推注或连续喂养方法，同时考虑到患者的偏好、方便性和给药方式

20.建议危重患者采用基于容量的输注方案给予营养支持

（二）鼻饲喂养前的评估

21.建议鼻饲前对患者喂养途径、喂养管位置及喂养管路通畅情况进行评估

22.每天检查管道及固定装置是否在位、管道是否通畅、喂养管固定处皮肤和黏膜受压情况

（三）鼻饲泵的适用情形

23.急性期、间歇喂养不耐受患者（1a）、误吸高风险（1c）建议采用鼻饲泵持续喂养

（四）鼻饲喂养速度

24.急诊危重患者建议 10~20 mL/h 起始，如胃肠功能耐受，可逐渐增加速度

25.胃肠功能障碍患者根据 AGI 分级选择不同的喂养速度，当 AGI 为Ⅰ级，推荐首日的鼻饲输注速度为 25 mL/h; Ⅱ级患者推荐鼻饲输注速度为 15 mL/h 且每 12 h 进行 1 次胃肠耐受性的评估；建议Ⅲ级患者鼻饲输注速度为 10 mL/h;建议Ⅳ患者不采用鼻饲

（五）分次喂养

26.间歇重力滴注者，将营养制剂置于吊瓶或专用营养液输注袋中，通过营养输液器与营养喂养管连接，通过重力滴注方法进行分次喂养

（六）鼻饲营养液温度

27.推荐营养液进行个体化合理加温输注

28.重症颅脑损伤患者，建议采用常温输注鼻饲营养液

十、改善胃肠功能

29. 建议腹部热敷（1a）、腹部按摩（1c）、早期床上主被动运动的方式（1c）来改善胃肠道功能

十一、鼻饲给药

30. 鼻饲给药时，应详细查看药物说明书或与管床医生一同对药物的使用方式进行查对，并对药物的性状、能否碾碎等进行评估

31. 鼻饲给药前后用 30mL 温水冲洗鼻饲管

十二、血糖控制

32.不论是否有糖尿病病史，重症患者鼻饲时应进行血糖监测，不稳定期频率不低于 4 h 一次，稳定后可降低频次

33.血糖控制目标为 7.8~10.0 mmol/L，当血糖水平超过 10.0 mmol/L 时，给予胰岛素治疗；急性期建议使用胰岛素泵，稳定期可使用长效胰岛素替换胰岛素泵控制血糖

十三、鼻饲不良反应/并发症的监测与防治

（一）胃潴留

34.胃残留量 (GRV) 不应作为住院鼻饲患者的常规监测指标，有误吸高风险或喂养不耐受等情况除外

35.仍需监测胃残留量时，建议采用标准化的抽吸技术，使用更大的胃管，或改良测量法，有条件者可选用超声监测

36.建议老年患者鼻饲时若胃残余量较大(>250 mL)，应适当调整喂养方式，如改变降低喂养频率、置管位置、更换喂养途径或停用鼻饲

37.在保证危重患者安全性和喂养有效性的前提下，建议将重症患者的GRV 的阈值设置为＞200 mL

38.抽吸 GRV＞100 mL，输回胃内；抽吸 GRV＜100 mL 时，则弃去

（二）腹泻 

39.定义为 24 h 内出现 3-5 次排便或粪便量≥750 mL 

40.危重患者腹泻的危险因素为患者自身及病情（低蛋白血症、年龄、肠内营养前禁食、机械通气、APACHE Ⅱ、AGI 评分）、营养制剂因素（营养液渗透压、脂肪含量、肠内营养制剂使用时长、剂量、速度）、药物因素（钾剂、抗生素、胃动力药、抑酸剂）；危重患者腹泻的保护因素为鼻饲开始时间（1~6 d）、鼻饲逐渐增量、鼻饲输注速度（≤100 mL/h）、鼻饲总量≤1 800 mL、肠道菌群用药

41.推荐采用 Hart 腹泻计数法评估腹泻程度

42.对可能导致腹泻的感染性或其他疾病进行评估时，评估内容主要为排便的量及性状、腹部检查、大便细菌培养、药物使用等，确定病因后对症治疗

43.发生腹泻时，护士需要通知医师，并与医生共同讨论是否需要终止鼻饲。若为喂养相关性腹泻，建议改变营养液输注速度、总量、配方、温度（营养液调至接近体温；老年腹泻患者营养液温度维持在 38~42℃）、输注方式或严格无菌操作

44.若为抗菌药物相关腹泻，必要时调整或停用抗生素的使用

45.腹泻患者可适当在肛周皮肤涂抹保护剂

46.顽固性严重腹泻应停止鼻饲

（三）便秘

47.定义为患者排便＜3 次/周或 0 次/3 d,伴有排便费力、次数减少、硬便、肛门直肠堵塞感、腹胀等 

48.患者便秘，必要时可遵医嘱给予胃动力药、通便药物、低压灌肠或其他排便措施；病情稳定的患者可早期活动

49.建议通过腹部按摩改善便秘，禁忌症患者除外

（四）上消化道出血

50.首次置管时，应当抽吸胃内容物观察是否有出血

51.建议每 4 h 抽吸 1 次危重症患者胃残余液，观察患者生命体征、胃残余液的总量、颜色和性状，若可能为消化道出血时，则将胃潴留液立刻送检

（五）再喂养综合征 

52.重症患者再喂养综合征的危险因素为年龄、APACHEⅡ评分、营养状况（BMI、白血白水平、前白蛋白水平）及电解质水平（血镁、血钾、血磷）

53.有再喂养综合征危险的患者，提倡营养治疗前进行电解质及代谢物水平的监测（特别是血液中的磷酸盐、镁、钾和硫胺素水平），纠正水电解质紊乱（即使为轻度）和补充维生素 B1，给予营养支持的同时也要注意监测代谢指标，分阶段进行营养治疗

（六）误吸

54.误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下呼吸道的过程

55. 高风险误吸的因素包括既往误吸史、高龄（>70 岁）、鼻胃管肠内营养喂养期间、机械通气期间、吞咽功能障碍、意识丧失/下降、声门或贲门关闭功能遭到破坏、合并神经系统疾病或精神类疾病、使用镇静或肌松药物、长时间水平仰卧、院内外转运、口腔护理不佳、医护比不足等

56.建议采用 ICU 误吸风险评估量表对营养支持的患者进行误吸风险的评估，并积极采取适当的措施来降低误吸的风险

57.重症患者在入院、手术、病情变化时进行误吸风险评估；低中度危险患者每周评估 1 次误吸风险；重度危险患者每日评估 1 次误吸风险

58.误吸高风险患者可采用左侧卧位

59.误吸高风险的患者，建议每 4 小时监测一次 GRV，有条件可采用 B 超测定 GRV

60.机械通气的患者，建议依据患者的胃肠耐受性进行鼻饲的量及速度的来动态调整避免发生胃扩张，减少误吸的风险

61.喂养过程中需要吸痰的患者，建议立刻暂停喂养、体位管理、浅部吸痰、减少刺激等措施避免误吸、反流的发生

62.一旦发生误吸，应立即暂停鼻饲，查找误吸的原因；鼓励患者咳嗽取半卧位，昏迷患者头偏向一侧；若患者出现起到梗阻或窒息症状，立即给予负压吸引

（七）呕吐

63.患者转运前，建议暂停鼻饲并抽出胃残留液

64.发生呕吐时，建议适当减慢鼻饲营养液输注速度、减少营养液输注总量、采取床头抬高 30°-45°右侧卧位或（和）遵医嘱使用胃动力药，同时寻找原因对症治疗，仍不能缓解时更换喂养方式

（八）腹胀 

65.清醒患者主诉腹部有胀气感，或者体格检查有腹部膨隆，叩诊呈明显鼓音，触诊较硬、移动度降低、紧张度增高

66.建议评估患者的胃肠道功能（如胃胀、泻吐）和体格检查（如听肠音、测腹围、腹部触诊等）

67.采用缓慢加温鼻饲法来控制鼻饲营养液的注入量和温度，避免腹胀的发生

68.重症患者发生腹胀后，推荐对患者进行 IAP 监测及 GRV 监测，每 4~6 h 监测一次。当 IAP 12~15 mmHg 时，可以继续进行常规营养支持；IAP 16~20 mmHg 时，应采用低速滋养型喂养；当 IAP>20 mmHg 时，则应暂停喂养。当 GRV 超过 200 mL 可低速鼻饲，当 GRV>500 mL 时应暂停喂养

69.重症胰腺炎患者鼻饲喂养期间出现腹胀时，建议适当减慢营养液输递增的速率，采用腹部按摩、肛管排气等措施

（九）堵管

70.排除导管移位和扭曲,管腔内阻力增加或不通畅,考虑导管堵塞

71.喂养前应回抽胃液,喂养结束后建议 20~30 mL 温水脉压式冲管,固体药物充分研磨溶解、逐步增加鼻饲液输注速度来预防管路的堵塞

72.推荐采用再通术进行处理,即用 5 mL 注射器抽取 5%碳酸氢钠溶液连接三通,三通另一端连接 20 mL 空注射器并抽吸管腔,关闭三通,管腔内产生负压, 三通接碳酸氢钠一端利用负压使药液吸进

十四、保证营养过程中的清洁

73.建议鼻饲喂养的操作过程中，保证操作的台面、营养制剂及输注营养液的管道等的洁净

74. 营养制剂现配现用，配置过程中应避免污染

75.记载营养制剂具体的开封日期及时间；配置的营养制剂常温保存不宜超过 4 h，超过 4 h 应置于冰箱 2~6℃冷藏，24 h 内未用完应丢弃

76.建议使用带有螺旋盖密封包装的液体型鼻饲营养

注：1 mmHg≈0.133 kPa

 腹部按摩可以加速食物的排空，减少胃残渣，还可减少腹腔内压力和胃肠蠕动，能够有效改善患者胃潴留、呕吐和腹胀等肠内营养并发症的发生，同时腹部按摩成本低、副作用少、便于操作，可在临床上广泛推广[36]。

 原指南中推荐采用注射器回抽检测胃潴留量，有研究显示其操作繁琐，增加护士的工作负荷，检测的准确度不高，易导致患者反流、腹胀等的发生[49]。

而更新的指南则新增了检测方式即超声，其是一种无创、即时和简便的检测技术，超声监测胃潴留液相较于传统的注射器回抽可有效缩短护士操作时间，有利于患者营养状况，减少呕吐、吸入性肺炎等并发症的发生，具有更适用于临床胃残余量的测定，可为临床实践提供指导[33]。

更新版指南还新增了老年患者的鼻饲营养液温度，因本指南的应用人群为成人患者，但成人患者年龄跨度大，随着年龄的增长，老年患者身体各器官功能和感温功能均会发生相应的退行性改变，老年患者相比于年轻人更易发生腹泻，因此确定适宜的鼻饲液温度显得尤为重要，因此更新版指南鼻饲液温度进行了细化，以期能够为临床提供参考[19, 26]。