胃管内一直有大量气体逸出，是胃管插入气管内了吗？

本文作者：王艳芳

前几日在康复医院康复治疗的一名老年患者，因进食时突发咳嗽呛咳，意识不清、氧饱和度进行性下降，立马给予经口气管插管，气道内吸出大量食物残渣后，因病情危重转入我院继续抢救，在急诊室完善各项检查后，经ICU会诊，考虑“窒息、吸入性肺炎、呼吸衰竭”收住入院。

当日值班护士小Y接收这位患者后，遵医嘱给予留置胃管，可连续两次顺利插进去后，都无法清楚地听到气过水声，且每次都能抽出气体。于是又请来护理组长小S帮忙留置胃管，插入和注气都非常顺利，查看口腔也没发现胃管有盘旋，可还是同样的情况。组长小S觉得有些蹊跷，便请来医生帮忙听诊，医生也听不到气过水声，表示可能被痰鸣音给干扰了，建议先接上胃肠减压器留心观察。

于是小S给予接上胃肠减压器，发现胃肠减压器很快被气体充满，于是拿来盛水的无菌碗，可见有大量的气泡逸出。这不是典型的胃管插入到气管内的表现吗？但临床上带着气管插管的病人，将胃管再插入气管内的几乎没有，且病人也没有剧烈咳嗽呛咳，这是怎么回事呢？大家都在考虑，难道病人有气管食管瘘？还是有其他意外的情况呢？

看到这么多人围在这个病人身边，临床经验丰富的安主任走了过来，看到病人氧饱和度只有89%，就问起来病人入院后的情况。护士小Y说病人来到ICU，氧饱和度只有84%左右，并且移床时能听到很响的痰鸣音，可给她吸痰根本就吸不出来，医生考虑可能是肉沫卡在气道内，不要护士强行吸，以免把肉沫捅到气管更深处，待会儿会使用纤支镜给他吸出。刚才在留置胃管后，发现有大量气体从胃管内逸出，血氧饱和度有升高，要不安主任帮忙再听一下，再帮忙判断一下？

安主任给病人揭开被子，看到病人膨隆的腹部，立即说赶快把气管插管拔出来，更换一根气管插管，肯定是气管插管插到食道内了。只见值班医生嘟囔着说不应该啊，刚才有其他医生判断过了，说在气道内，因为两肺能听到呼吸音。

很快新的气管插管插上后，血氧饱和度也立马提高到99%，膨隆腹部也瘪下去了，气管插管内也能吸出痰液了。两天后病人顺利转出ICU病房。

经过这个案例，护士们纷纷表示，原来胃管一直冒气泡，也不一定全都是把胃管插入气管内了，也有可能是因为气管插管插入了食管。在以后的工作中，自己要多思考，要学会转弯，要多维化，才能快速发现问题，从而解决问题。

下面我们来分析一些这个案例，复习学习一下判断胃管是否在胃内的方法和气管插管是否插在食管的方法：

一、 胃管是否插入胃内的判断方法：根据教科书确实胃管是否在胃内方法有3种：1、在胃管末端连接注射器，能抽出胃液。（在实际临床工作中，发现许多病人即使胃管插入胃内，也并不能回抽出胃液。因为回抽胃液会受到患者疾病类型影响，有的患者因为禁食导致胃内容物极少，或者胃管在消化道内扭曲折叠，胃管被胃内容堵塞等，都会给回抽胃液带来困难。本案例中在胃内的胃管，也因为胃内有大量气体，而无法回抽出胃液。） 2、置听诊器于患者胃部，经胃管向胃内打空气，听到气过水声 （但同样在临床工作中，如果将鼻胃管插入气道，气体注入肺或气管时也会有类似的气过水声，而且这种方法还会受到肠鸣音、摩擦音等干扰。就像本案例中，在使用此种方法判断时，也受到痰鸣音的干扰，根本无法有效判断。）3、将胃管末端置入盛水的治疗碗中，无气泡逸出。（没有气泡逸出，就判断胃管在胃内并不可靠。因为当胃管扭曲打折或末端被分泌物堵塞的时候，即使在留置气管内，也不会有气泡逸出；还有有时候胃内也存在气体，即使有气泡逸出，也不能判定胃管不在胃内。就像本案例中，明明护士根据经验感觉胃管在胃内，但却有气泡不断逸出。）近年来指南推荐使用PH值检测，二氧化碳检测、超声、X线等方法，但在临床上这些方法因设备仪器材料等影响，都不易及时快速实施。所以大部分医院还在使用教科书的判定方法在判定，我们科室要求三种方法联合式判定，如果判定有困难，再采用指南推荐方法。

二、 为什么病人气管插管插入食管内，医生还能听到对称的双肺呼吸音呢？

因为本案例中，病人存在自主呼吸，就会存在呼吸音，只不过气流没有经过气管插管而已。所以临床上觉得双肺呼吸音对称，气管插管就在气道内，也不百分之百可靠，因为呼吸音对不对称还取决于肺、气管本身的情况。如果本案例中的病人没有自主呼吸，气管插管插入食管内，氧合就会快速恶化，危及生命。

三、 判断气管插管插入食管内的方法有哪些呢？

1、 听诊法：

建议插管前先听诊患者肺部的呼吸音情况，有个大致的判断。插管后连接复苏球囊，一边捏球囊一边听呼吸音，如果捏下球囊可听到肺部呼吸音，呼吸音与捏球囊的频率同步，那么气管插管在气道的可能性大。然后根据呼吸音的特点与插管前比较是否相似，避免插到一侧肺，再去听诊胃部有没有气过水声，有的话就可能是气管插管在食道内。还有些患者插管后镇静不充分，可能会发声甚至出现呻吟，可能气管插管误入食道。

2、 目测法：

（1）插管后先不接呼吸机，呼气时查看气管插管处是否有白雾，如果有，气管插管在气道内的可能性较大。但是如果插管前患者胃内有存在大量气体，此法不可取。

（2）观察胸廓起伏与呼吸机送气是否一致，一致说明气管插管在气道内，再观察腹部情况，如果腹胀越来越明显，说明气管插管在食道内的可能性较大。

3、观察SPO2的变化

建议将呼吸机氧浓度从21%调节到100%，如果氧合改善，说明气管插管在气道内，如果氧合变化不大，说明气管插管在食道内的可行性较大。当然在抢救病人时，循环未恢复时，SPO2可能测不出来，此法不可用。其他情况怀疑气管插管移位，可以用此方法，比较便捷。

4、查看呼吸波形

（1）插管前期的呼吸波形：如果吸气相与呼气相持续存在，说明气管插管在气道内。如果只有吸气相，没有呼气相，可能气管插管误入食道了。因为呼气是被动的，动力来自于肺的弹性回缩力。而胃的弹性回缩力较差，所以可能不存在呼气相的波形，波形表现为只有吸气相没有呼气相，或者呼气的潮气量明显少于吸入潮气量。当然前提得排除漏气的因素。但是插管后期，随着胃内气体的增多，胃内压力也会增高，可能也有气体从胃内溢出，从而存在呼气相。

（2）查看呼吸机（流量时间曲线）波形与患者胸廓起伏是否一致。

护士们会觉得查看呼吸机波形有困难，还可以通过监护仪的呼吸频率或者数患者呼吸的次数和呼吸机上的频率进行比较，两者很差很大（往往临床看到的是患者呼吸频率明显增快，而此时呼吸机显示的呼吸频率为呼吸较慢且为控制通气）则有可能气管插管误入食道了。一般而言两者比较接近。

（3）如果气管插管误入食道，呼吸机会产生“潮气量低”“气道压力高”等报警内容，请不要给予轻视。

5、从气管插管处进行吸痰操作：如果吸出来的是痰液则证明在气道内，但是有时候很难区分痰液还是胃液，此时患者如果伴随着咳嗽，表明是在气道内。

6、其他判断方法：借助B超技术、CT和X检查、呼末二氧化碳监测等等方法。

通过这个案例，真的学习到了许多东西，不知道有幸看到这篇文章的你呢？

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