病例重症肺炎1例分享

病例信息

【患者信息】：患者，男，60岁，汉族

【主诉】：因“发热2天加重4小时”入院。

【现病史及既往史】：现病史：患者近2天来间断发热，未测量，伴咳嗽、咳痰无力，饮食差，未治疗。4小时前患者再次出现发热伴寒战，体温最高39℃，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。为进一步治疗，家属携患者来院就诊。门诊以“吸入性肺炎”收住院。患者自发病以来，一般情况差，饮食差、大小便正常。既往史：既往“进行性核上性麻痹”病史6年余，平素给予“中医理疗及针刺疗法”，效果不佳，逐渐出现意识障碍，肌力减退，吞咽及咳嗽乏力等神经系统症状，5年来因“吸入性肺炎”曾在上级医院多次住院治疗（具体用药不详）。“2型糖尿病”病史2年余，间断口服“盐酸二甲双胍片”血糖控制可，“淋巴颈静脉吻合术”1年（具体不详）。否认高血压、冠心病病史，否认肝炎史、结核史、伤寒史，否认其他手术史、输血史，否认食物或药物过敏史。专科查体：T36.8℃；P118次/min；R：40次/min；BP：104/73mmHg；中年男性，神志恍惚，GCS评分9分，精神差，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。吞咽乏力，反应迟钝，构音障碍，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，眼球运动障碍。口角无偏斜，伸舌不能，颈软，无抵抗，未见明显颈静脉怒张，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺未触及肿大。两侧对称，未触及胸膜摩擦感，听诊双肺呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音及湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平软，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下缘未触及，脾肋下缘未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢未见明显凹陷性水肿，四肢肌力检查不合作，四肢肌张力高，间断抽搐，余查体不配合。

【检查】：

【临床诊断】：1.重症肺炎；2.进行性核上性麻痹；3.癫痫？ 4.2型糖尿病

【治疗经过及结果】：予以重症监护、抗感染、退热、护胃，化痰，维持水电解质平衡等对症支持治疗。