病例信息

患者性别：男，

患者年龄：88岁，

主诉：因憋喘伴发热加重1天入院。

简要病史：患者1天前感憋喘，渐进性加重，后出现发热，体温达38°C左右，无胸痛，无咯血、心悸，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，在急诊测氧饱和度88%，呼吸41次/分，行心电图示“窦性心动过速”，行胸部 CT示双肺炎症（自阅）。发病以来，神志模糊，饮食差，大小便失禁。

体格检查：T36.5°C P98次/分 R27次/分 BP140/86mmHg，神志模糊，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少量湿性啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋缘下未触及。双下肢无水肿。

.辅助检查：血细胞分析（五分类）（2024-04-04）结果：白细胞：14.77*10^9/L；中性细胞数：14.20*10^9/：中性细胞比96.1%：血气分析示：血钠124.4mmol/l。

降钙素原

白细胞

中性粒细胞比率

超敏C

D-二聚体

入院肺部CT

12天复查

患者既往脑梗死、甲亢病史。

治疗经过：患者入院给予泰能及去加万古霉素、抗感染12天，入院一周加用伏立康唑使用8天，影像学较前进展，多次留取痰及血培养均未出现阳性结果。近3天发热，意识浅昏迷。

患者经经验性抗生素治疗15天，降钙素原由13.79ng/ml 降至 0.327ng/ml。血常规wbc痰涂片检验提示找到革兰阳性球菌，未见炎细胞吞噬，找到酵母样真菌和假菌丝。咽拭子病原学检查肺炎支原体［MP］、甲型流感病毒［FIuA］、呼吸道合胞病毒［RSV］、人鼻病毒［HRV］、人鼻病毒［HRV］、腺病毒［ADV］、乙型流感病毒［P1uB］均未检出。入院1周痰培养示正常菌群生长。曲霉菌血清学实验（GM）0.26,1-3-B-D葡聚糖<10。新型冠状病毒核酸阴性。淋巴细胞亚群（2024-04-06）结果：总T细胞百分数%：95.32%：T辅助细胞百分数：26.10%：T抑制毒细胞百分数：33.65%：NK细胞百分数：1.91%+；总B细胞百分数：2.58%b；总T细胞绝对数：529.38/uL+；T辅助细胞绝对数：144.96/uL+；T抑制毒细胞绝对数：186.90/L1；NK细胞绝对数：10.62/uL+；总B细胞绝对数：14.34/uL+；4/8 Ratio: 0.78；一般细菌培养及鉴定（2024-04-11）结果：正常菌群生长：菌；热带假丝酵母：菌；一般细菌培养及鉴定+一般细菌涂片检查+真菌涂片检查（2024-04-11）结果：找到大量酵母样真菌及菌丝：菌；白细胞<10/LP，鳞状上皮细胞>25/LP，标本不合格：菌；白假丝酵母：菌；找到大量酵母样真菌及菌丝：菌：热带假丝酵母：；真菌培养及鉴定（仪器法）（2024-04-11）结果：白假丝酵母；热带假丝酵母：菌；一般细菌培养及鉴定（2024-04-12）结果：热带假丝酵母菌（劣势）：结核菌感染T细胞检测（2024-04-11）结果：TB-IGRA-N：2.05pg/ml:TB-IGRA-P:25000pg/ml;TB-IGRA-T:2.19pg/ml；结核杆菌Y-干扰素检测：阴性pg/ml；血培养（双侧双瓶2个需氧2个厌氧）（2024-04-18）结果：经5天需氧及厌氧培养无细菌生长（左侧）：菌；一般细菌培养及鉴定+一般细菌涂片检查（2024-04-15）结果：正常菌群生长：菌；热带假丝酵母：菌；未见炎细胞吞噬现象：菌；找到革兰阳性球菌及阳性杆菌：菌；自细胞10-25/LP，鳞状上皮细胞<10/LP：菌；可见少量酵母样真菌和假菌丝：菌。肺部肿瘤标志物（2024-04-15） 结果：癌胚抗原5.28ng/mL；神经元烯醇化酶：11.33ng/ml；非小细胞肺癌抗原：8.61ng/ml；鳞状上皮细胞癌抗原：2.44ng/mL；胃泌素释放肽前体：40.20pg/mL；胸腹水常规检查+腺苷脱氨酶测定（2024-04-15）结果：腺苷脱氨酶：3.00U/L；涂片找抗酸杆菌+一般细菌培养及鉴定（2024-04-16）结果：未找到抗酸杆菌：菌；经3天普通培养无细菌生长：菌；癌胚抗原测定（CEA胸水）（2024-04-16）结果：癌胚抗原：4.25ng/mL；乳酸脱氢酶（胸水）（2024-04-15）结果：乳酸脱氢酶：194U/L;铁蛋白测定（胸水）（2024-04-16）结果：铁蛋白：905.600ng/mL；治疗12天胸水宏基因检测提示支原体。治疗18天肺泡灌洗液宏基因检测提示为单纯疱疹病毒

问题讨论

1.您考虑为何种感染？有没有必要激素冲击？

2.昏迷原因？

3.抗生素做何调整？