案例集锦12：PTA治疗穿静脉单一流出道

穿静脉，顾名思义是连接浅静脉（位于皮下组织）与深静脉（位于肌肉深层）的血管。它们通常具有单向瓣膜，确保血液从浅静脉流向深静脉。与交通静脉不同，穿静脉连接不同系统（浅-深静脉，比如头静脉-肱静脉），而交通静脉连接同一系统（深静脉之间或浅静脉之间，如肘正中静脉连接头静脉和贵要静脉）。其主要特征有：

• 血液回流：穿静脉协助将浅静脉的血液引流至深静脉，利用肌肉收缩产生的“肌肉泵”效应，促进血液回流心脏。
• 瓣膜作用：正常瓣膜功能防止血液逆流，若瓣膜受损（功能不全），可能导致浅静脉压力升高，引发静脉曲张。

穿静脉不仅出现在肘部，前臂、腕部等位置都可能存在穿静脉，但内瘘中肘部意义最大应用最多，因此我们着重讨论。

穿静脉在内瘘的建立和维护中有重要意义。

第一：在慢性肾衰竭患者中，自体动静脉瘘（AVF）是首选的透析通路，但部分患者因前臂浅静脉条件差（如硬化、狭窄）难以建立有效通路。此时，穿静脉与肱动脉吻合可建立肘部高位内瘘：最经典的是Gracz瘘（破坏肱静脉完整性）和Konner瘘（结扎深部穿静脉，保留肱静脉完整性）。其优点在于同时保留上臂头静脉和贵要静脉流出道，后期发生头静脉弓狭窄的几率小；若吻合口闭塞，还可以行人工血管或其他血管高位内瘘。

肘部穿静脉，从头静脉发出，沟通肱静脉

第二：穿静脉是重要的回流通道。在部分腕部桡-头AVF的患者中，会出现头静脉、肘正中静脉、贵要静脉同时闭塞，此时穿静脉成为唯一回流静脉。但像前文所述：穿静脉通常迂曲且多静脉瓣，容易狭窄或血栓，PTA效果也不佳。此时要寻找其它流出道、或进行人工血管搭桥等外科处理。

用一个病例简单介绍穿静脉单一流出道：

患者AVF术后3周，超声检查肱动脉血流量230ml/min，头静脉靠近吻合口处狭窄，扫查未见上臂头静脉和贵要静脉，穿静脉单一流出道。

可以看到头静脉走到肘部完全消失，不与上臂头静脉、肘正中静脉联通，经过穿静脉单一回流。通过仔细超声扫查，发现腕部似乎有一个“若有若无”的分支与上臂头静脉连接。于是尝试通过导丝：

可以看到几乎完全闭塞，开通难度非常大。用球囊辅助导丝，一边扩张一边掘进开通。

最终开通一条连接上臂头静脉的通道，改善流量，缓解静脉压力。

总结：

若已经出现穿静脉单一流出道时，需要及时处理。常用的方法有：

1.寻找可能的流出道，PTA开通；

2.自体或人工血管转位搭桥；

穿静脉是人体静脉系统中的重要组成部分，术前超声评估对于AVF的建立至关重要，尤其要注意束臂检查上臂头静脉和贵要静脉的回流情况。若出现穿静脉单一流出道，容易并发静脉压升高或血栓形成，应优先选择对侧肢体进行手术。