（六十七期）PTA入路选择之一例失败到成功的PTA经历

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作者：科普chen医生

这是4个多月前的一个病人，当时左前臂自体动静脉内瘘血流量不足入院，术式桡动脉—头静脉端侧吻合。

物理检查可见近吻合口头静脉的瘤样扩张，伴瘤样扩张近心端S1和S2的两处狭窄，其中S1处狭窄非常严重，头静脉手背支明显增粗，内瘘震颤减弱，抬臂试验阳性。

肱动脉血流量300多ml/min

阻力指数0.8

术前告知患者，S1存在导丝通过困难，后备方案为切开近心端重建。

术中S1处的狭窄，位于近瘘口瘤样扩张的近心端，还是弯曲的，采取头静脉逆行，和桡远入路，反复调整导丝均无法通过

DSA造影如下：

这张造影图非常的直观，可见S1，S2狭窄明显， S1基本就一条缝，血管扭曲，头静脉手背支增粗。

术中把导丝头端调整到手背支，用刻痕球囊把S2处扩了一下，和患者沟通后考虑术后先透析一次，再决定是否近心端开放重建。

手术后请教老师S1这种狭窄通过有什么技巧？介入导丝通过这种狭窄有没有什么技巧？

答案都是：吻合口瘤体入路，同时告知不排除S3处桡动脉近心端的狭窄。

黄色箭头入路

就是体表这个画圈的瘤体入路

之前自己也想过，但是没敢尝试，害怕穿刺吻合口瘤体压力大，不好止血，但是没有考虑到如果下游的狭窄解除了，瘤体的压力自然就小了。当时也反思自己作为通路新人，思维还是不够开阔，入路选择还是局限在瘘静脉，桡动脉远端，以及套管针穿针引线这些。

但是意外的是术后患者透析泵控血流量可维持在200～250ml/min，就考虑当时S2的狭窄限流更明显，S2解除后血流量明显好转，但S1不处理，很快会再出现再次狭窄加重血流量不足。但当时术后血流量好转，患者就拒绝进一步处理，一直使用了4个月，到最近一周，再次出现血流量严重不足。

此次检查内瘘彩超提示：

肱动脉血流提示137ml /min

频谱呈双峰

阻力指数1.3

吻合口瘤体近心端原S1处狭窄内径不足1.0mm

原来S2处的长段狭窄1.0mm

新增近肘窝处S3狭窄2.4mm

S4处桡动脉近心端吻合口狭窄2.0mm

此次血管体表如下图

话说哪里跌倒了，就从哪里站起来，术前和家属充分沟通手术方案，同时做好最坏的开通不了，直接狭窄近心端切开重建。

直接吻合口瘤体入路，先处理流出道静脉，最后调整血管鞘处理桡动脉近心端狭窄，如下图：

彩超引导下套管针穿刺，下图可见套管针针尖

顺利引入鞘导丝通过S1处狭窄

引入血管鞘

交换0.035超滑导丝

因狭窄程度重，先引入5.0mm球囊预扩

球囊可见明显切迹

球囊充分打开

使用5.0球囊分别扩张头静脉的三处狭窄，其余图省略。。。

因上次使用6.0mm的刻痕球囊，这次交换7.0mm普通球囊，分别扩张瘘静脉的狭窄

使用7.0球囊扩张后，S1原狭窄处内径5.0mm

其余狭窄扩张后大于4.0mm

最后调整血管鞘进入近心端桡动脉，扩张后内径3.5mm

术后瘤体压力明显变软，术后拔鞘按压约10min已止血，当然也可以选择缝合后拆线，呼呼的震颤直接传导至肘窝，术中所用彩超机器无法测量血流量，随后补充，术后透析顺利，上机泵控血流轻松250ml/min。

术前充分的评估和设计真的很重要，多思考，多学习，同时要敢于尝试，当然要和患者充分的沟通，取得患者的理解信任。

整体流程视频如下：

@xiaospring @丁香肾脏泌尿频道