免疫治疗有效的结肠癌，还会出现肠梗阻？

近年来，免疫治疗在癌症领域大放异彩。对于某些结肠癌患者来说，这种疗法甚至能实现肿瘤完全消失的“奇迹”。然而，医学的进步往往伴随着新挑战。最近一项国际研究揭示了一个令人意外的现象：部分免疫治疗有效的结肠癌患者，竟出现了肠梗阻。这种并发症不仅可能危及生命，还与治疗本身的有效性密切相关。

一、免疫治疗：结肠癌治疗的“游戏规则改变者”

1. 什么是错配修复缺陷（dMMR）结肠癌？

结肠癌中，约15%的患者存在“错配修复缺陷”（dMMR）。简单来说，这类肿瘤细胞的DNA修复能力异常，导致基因突变积累，形成“千疮百孔”的癌细胞。有趣的是，这种缺陷反而让免疫治疗有了用武之地——因为突变越多，免疫系统越容易识别并攻击肿瘤。

2. 免疫治疗的“精准打击”原理

免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）通过解除免疫系统的“刹车”，让T细胞全力攻击肿瘤。在dMMR结肠癌中，这种疗法的有效率可达50%以上，部分患者甚至能实现肿瘤完全消失（病理完全缓解，pCR）。

3. 从晚期到早期：免疫治疗的战场扩展

最初，免疫治疗仅用于晚期dMMR结肠癌。但随着研究深入，科学家发现，术前使用免疫治疗（新辅助治疗）可能让原本无法手术的局部晚期患者获得根治机会。这一突破改变了治疗格局，但也带来了新的未知风险。

二、肠梗阻：结肠癌患者的“隐形杀手”

1. 什么是肠梗阻？

肠道像一条蜿蜒的管道，当某段被肿瘤、瘢痕或炎症完全堵塞时，食物、液体和气体无法通过，导致剧烈腹痛、呕吐、腹胀甚至肠道坏死。这是结肠癌最常见的急症之一，约10%-30%的患者会因此需要紧急手术。

2. 传统认知：肠梗阻=肿瘤进展？

过去，医生普遍认为肠梗阻是肿瘤增大或转移的结果。但新研究发现，免疫治疗有效的患者也可能因肿瘤“收缩过快”导致肠腔狭窄，从而引发梗阻。要理解这一问题，需先了解免疫治疗的“杀伤逻辑”。与传统化疗不同，免疫药物（如PD-1抑制剂）通过激活人体免疫系统，精准攻击肿瘤细胞。这种“由内而外”的杀伤方式可能导致肿瘤快速退缩，但同时也可能引发两个关键问题：

• “坍塌式”退缩：肿瘤像被掏空的堤坝，外部结构塌陷压迫肠腔。
• 纤维化狭窄：免疫反应引发局部炎症和瘢痕，导致肠道变硬、变窄。

通俗比喻：

想象肠道内长了一个苹果大小的肿瘤，免疫治疗让苹果“缩水”成核桃，但缩小的过程中，果核（纤维组织）却像铁丝网一样箍住肠腔，最终堵死通道。

这种矛盾现象颠覆了传统认知。

三、研究揭秘：1.5%的“成功代价”

2024年，欧洲多国专家在《ESMO Open》发表了一项重要研究，首次系统分析了免疫治疗相关肠梗阻的风险。以下是关键发现：

1. 病例特征：谁的风险更高？

• 肿瘤位置：5/9的梗阻病例肿瘤位于“肝曲”（结肠拐弯处），而dMMR结肠癌多位于右半结肠，提示肝曲可能是高风险区域。
• 影像学特征：86%的肿瘤呈环形生长，56%存在影像学狭窄，67%内镜无法通过。
• 分期：T4期（肿瘤穿透肠壁）占66%，但即便是T3期或已转移的患者也可能发生梗阻。
• 关键结论：
• 肝曲、T4分期、影像/内镜狭窄是三大高危信号。
• 风险与疗效并存：4例患者肿瘤完全消失，却仍发生梗阻！

2. 时间窗口：最短45天，最长近2年

从开始免疫治疗到发生梗阻的中位时间为79天，最短仅45天，最长652天。局部晚期患者梗阻更早出现，可能因肿瘤消退速度更快。

3. 治疗与结局

• 7例患者接受手术切除，其中4例病理显示肿瘤完全消失。
• 1例患者因梗阻死亡，其余均通过手术或保守治疗缓解。
• 总体发生率约1.51%（基于8个中心的529例患者数据）。

4. 矛盾现象：治疗越有效，梗阻越可能？

研究中有4例患者达到病理完全缓解，但肿瘤消退过程中形成的纤维化瘢痕和黏液堆积，反而导致肠腔狭窄。这类似于“拆弹时误触引信”——免疫系统清除了癌细胞，却留下了一地“废墟”。

四、风险预警：哪些信号需要警惕？

1. 影像学“红灯”

• 基线CT显示肠腔狭窄：即使肿瘤缩小，狭窄可能持续存在。
• 治疗后出现肠壁增厚或黏液沉积：这些可能是瘢痕形成的早期迹象。

2. 临床症状

• 腹痛从间歇性变为持续性
• 排便习惯改变（如便秘突然加重）
• 无法解释的腹胀或呕吐

3. 高风险人群画像

• 肝曲或右半结肠肿瘤
• 环形生长或内镜无法通过的肿瘤
• 接受新辅助免疫治疗的局部晚期患者

五、在希望与风险间寻找平衡

免疫治疗为结肠癌患者带来了前所未有的生存希望，但新疗法的普及必然伴随新挑战。肠梗阻风险的发现，不是否定免疫治疗的价值，而是提醒我们：医学的进步需要医患共同“睁大眼睛”，在追求疗效的同时，为潜在风险做好预案。