《每位结直肠外科医生都应知晓的 50 篇标志性论文》 —— 第一部分：盆底功能障碍③

PROSPER: A Randomised Comparison of Surgical Treatments for Rectal Prolapse 

Senapati A, Gray RG, Middleton JI, Harding J, Hills RK, Armitage NC, Buckley L, Northover JM. PROSPER Collaborative Group. Colorectal Dis. 2013;15(7):858 - 868.

直肠脱垂是一个尚未被充分了解的外科问题。可以通过腹部和会阴两种途径采用许多不同的手术来处理脱垂，但比较这些手术风险和益处的高质量数据有限。2008年的Cochrane 综述中，12项随机研究只有380名患者，且纳入标准和手术操作存在差异。本研究的目的是创建高质量的证据，对直肠脱垂手术进行比较，包括更长期的随访和与患者相关的结果。

研究设计：PROSPER是一项多中心前瞻性随机试验，作者符合标准的病人随机分配接受腹部或会阴手术，然后在各自组内随机分配接受腹部组的直肠固定术或直肠切除术，以及会阴组的Altemeier或Delorme手术。腹部手术可采用开放或腹腔镜方式进行。患者入组后，外科医生可在第一次或第二次随机分组时选择退出，并选择患者进入腹部或会阴组，然后在该组内进行第二次随机分组。

主要观察指标是脱垂的复发情况。其他观察指标包括排便功能、通过Vaizey失禁评分和欧洲生活质量五维问卷（EQ - 5D）测量的生活质量。研究设计包括3年的随访期。其他观察指标还包括发病率和死亡率、整体排便功能、排便频率、用力排便、排便不尽感、使用泻药、栓剂和灌肠剂以及资源利用情况。

样本量：该研究在7年多时间里招募了293名患者。他们来自英国的30个中心，以及印度、塞尔维亚、西班牙和芬兰各 1 个中心。

结果：接受会阴手术的患者年龄较大，且术前排便功能较差。由外科医生分配接受腹部手术与会阴手术的患者平均年龄分别为73岁和58岁。在随机分配到腹部和会阴手术的患者中，中位年龄为63岁。

在复发率方面，会阴组中Altemeier手术的复发率为24%，Delorme手术为 31%，但差异无统计学意义。在腹部组中，直肠切除术后的复发率为13%，直肠固定术后为26%，差异同样无统计学意义。比较腹部和会阴手术，两组间的复发率没有差异，腹部手术为 19%，会阴手术为 28%（p = 0.2）。

接受会阴手术的患者在Vaizey失禁评分、排便功能和EQ - 5D评分方面从基线到术后6周有改善，且这种改善在1年和3年时得以维持。Altemeier和Delorme这两种会阴手术在改善程度上没有差异。两组间唯一不同的指标是术后6周和3年的出院后再入院次数。

同样，接受腹部手术的患者在Vaizey失禁评分、排便功能和EQ - 5D评分方面从基线到术后6周有改善，且这种改善在1年和3年时得以维持。直肠固定术和直肠切除术两组间没有差异。在随访期间，两组间唯一不同的是直肠固定术组在1年和3年时使用泻药较多。

比较腹部和会阴手术，两组在主要终点指标上从基线开始均有改善，但没有差异。在次要终点指标上有一些差异，腹部组更多患者报告在1年和3年随访时有用力排便情况，6周时有更多患者接受社工访视，且患者在1年时花费更多时间在医院并拜访全科医生。

有脱垂复发的患者在1年时的EQ - 5D评分比无复发患者低得多。

有5例与治疗相关的死亡：4例死于会阴手术（1例死于心肌梗死，1例死于肺部感染 / 肾衰竭，1例死于术后第2天的主动脉瘤破裂，1例死于会阴手术后的败血症），1例死于腹部手术（1例随机分配到直肠切除术的患者接受直肠固定术后死于腹膜炎）。

4例接受Altemeier手术的患者发生肛门失禁，其中1例被随机分配到Delorme手术。这4例患者中有3例为男性且来自同一中心。

研究局限性：患者招募存在显著困难。手术技术未标准化。两组在年龄和功能状态方面存在差异。直肠脱垂手术后的复发是本研究的主要终点，但定义不明确。可能部分参与临床的医生将黏膜脱垂视为复发，且在某些情况下自我报告可能不准确。本研究设计复杂，旨在在同一项研究中回答多个问题，这为作者的分析创造了一个复杂的框架。

相关研究：PROSPER是一项雄心勃勃的研究，旨在在多项低质量研究之后为该领域提供重要的临床指导。研究包括四种手术，并旨在对患者进行随机分组。然而，外科医生能够指定腹部或会阴手术，且他们对每种手术的熟练程度并不相同。这在手术分配中引入了大量偏倚和潜在的混杂因素。但它确实为我们提供了更多证据，表明在直肠脱垂的各种手术之间可能不存在明确的临床差异。

重要的是要认识到PROSPER研究有较高的复发率，会阴手术为24 - 31%，腹部手术为13 - 26%。这高于大多数其他研究，但可能是由于更细致的随访，这比其他回顾性研究更能准确评估。另一方面，这可能是由于外科医生进行了对他们来说相对陌生的手术，从而影响了结果。总体而言，回顾性研究表明腹部手术的复发率是会阴手术的四分之一，但使用荟萃分析时，多项 Cochrane 综述未发现差异。

与PROSPER研究同时进行的瑞典直肠脱垂试验从2000年持续到2009年。总体而言，两项试验在研究设计和结果方面有显著相似之处。在这项随机、多中心试验中，患者被随机分配接受腹部或会阴手术，然后在这些随机分组中，再随机分配到Delorme、Altemeier或直肠固定术、直肠切除术。与PROSPER一样，第一次随机分组步骤不需要参与；外科医生可自行决定分配手术类型。在这项研究中，134名患者被随机分组，平均随访时间为2.6年。作者注意到所有患者的Wexner和RAND - 36失禁评分均有改善，但各组间无显著差异。各组间的复发率在不同手术方法之间存在差异，但均未达到统计学显著性。同样，该研究在招募220名目标样本量时遇到困难，因此研究力度稍显不足。这两项研究都突显了一个事实，即外科医生在为个体患者选择腹部或会阴手术时往往存在偏好，即使缺乏支持患者选择的证据。

在PROSPER之后，2015年发表的另一项Cochrane综述包括了三项试验类型：腹部手术与会阴手术比较（43 例）、直肠固定术与直肠切除术比较（115 例）、Delorme与Altemeier手术比较（201 例）。汇总分析未显示腹部和会阴手术在复发率方面存在显著差异。外科医生在将会阴手术分配给较不健康患者方面的偏倚在之前用于得出该主题结论的回顾性研究中得到了证实。例如，一项国家外科质量改进项目的研究表明，会阴手术的发病率和死亡率可能被低估，且可能高于腹部手术，这可能是由于每种手术的患者选择不同。

自 PROSPER设计以来，直肠前突网片修补术（VMR）在直肠脱垂治疗中越来越受欢迎。一些初步试验，如一项对120名接受VMR与盆腔器官悬吊术比较的患者进行6个月随访的试验，未显示功能或并发症方面存在显著差异；另一项对75名患者比较Delorme手术与VMR 的研究，同样未显示功能结果方面存在主要差异。一项比较后位直肠切除术和直肠固定术与VMR的系统综述表明，VMR患者的复发率为 3.4%，术后便秘率估计下降 23%。

虽然PROSPER最终未能成功实现其为直肠脱垂患者明确手术选择问题的目标，但它为下一组关于外科医生和患者如何决定特定手术的问题创造了空间。