《每位结直肠外科医生都应知晓的 50 篇标志性论文》 —— 第一部分：盆底功能障碍①
第1篇：
Bowel Function after Laparoscopic Posterior Sured Rectopexy versus Ventral Mesh Rectopexy for Rectal Prolapse: A Double - Blind, Randomised Single - Centre Study
Lundby L, Iversen LH, Buntzen S, Wara P, Hayer K, Laurberg S. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 2016;1(4):291 - 297.
这是一项在来自丹麦的单中心、双盲、随机试验。招募全层直肠脱垂的患者，并随机分配接受腹腔镜后位直肠固定术或腹腔镜直肠前突网片修补术。
主要观察指标是术前梗阻性排便障碍综合征（ODS）评分在术后1年随访时的变化。次要观察指标包括患者术前基线与术后1年随访时克利夫兰便秘评分、克利夫兰大便失禁评分以及通过摄入不透射线标记物测量的结肠传输时间的变化。
75名患者在2006年至2014年期间入组。38例网片修补术组，37例后固定术组。网片修补术组33例，后固定组有34例完成了12个月的随访。
主要终点：网片修补术组术前ODS评分平均9.3分，术后1年随访时降低1.97分。后固定术组术前ODS评分平均为10.8分，术后1年随访时降低2.18分。两组在ODS评分降低方面没有差异。次要结果
次要终点：两组克利夫兰便秘评分和大便失禁评分在术后1年随访时均降低（功能改善）。两组在这些评分的降低方面没有差异。结肠传输时间在直肠后位固定术组有更显著的变化。网片修补术组术前传输时间平均为2.8天，术后1年随访时没有增加。相比之下，腹腔镜后位固定术组术前传输时间平均为2.5天，术后1年随访时增加1.39天。与网片修补术相比，后位固定术组在1年时结肠传输时间增加了1.11天。在术后1年随访时还进行了排粪造影。后位固定术组有更多的内部套叠发生（53%对28%，p = 0.04）。在1年时比较每组患者的完全失禁情况没有差异（网片修补术组 48%，后位固定术组 43%）。
研究局限性：患者人群（也是主要局限）。研究样本量相对较小，比较结果存在局限性。该研究也没有检测非功能性结果，如脱垂复发。单中心研究可能无法外推到其他患者人群。本研究在随访方面也有局限性，只报告了术后 1 年的结果。该研究在手术技术方面也有局限性。没有充分描述后位直肠固定术技术中关于直肠侧韧带的情况，也没有评论在锚定缝线后是否关闭了直肠周围组织。研究局限性还涉及外科医生。手术由三位外科医生完成，但其中一位外科医生进行了三分之二的手术。另一个局限性是三位外科医生在网片修补术方面的经验。这三位外科医生在研究前进行网片修补术的总经验为 10 例。这与已发表文献中腹腔镜直肠前突网片修补术的学习曲线形成对比，文献中大约需要 25 - 50 例才能达到手术熟练程度。
相关研究：直肠脱垂的治疗仍然是一个没有明确证据指导外科医生选择最佳治疗方法的领域。在本研究之前，已经进行了其他随机试验。其中一项是PROSPER试验，该试验比较了腹部（后位直肠固定术与乙状结肠切除术）和会阴（Althieme与Delorme方法）的方法。在该试验设计中，直肠前突网片修补术不是一种治疗选择。该研究发现不同治疗方法在脱垂复发、肠道功能或生活质量方面没有差异。这项研究也因样本量小和随访有限而受到统计学效力的限制。瑞典直肠脱垂试验从2000年至2009年进行，其结果刚刚在2022年发表，同样显示在3年研究期间复发率没有差异，但确实显示所有治疗方法对患者的功能和生活质量都有改善。荟萃分析也一直在寻找治疗直肠脱垂的最佳方法。2015年的一项Cochrane综述（不包括直肠前突网片修补术）得出腹部和会阴手术的复发率相似，但承认非常需要有长期随访和足够效力的试验。2021年更近期的一项系统综述和荟萃分析（其中包括了直肠前突网片修补术）显示后位直肠固定术与直肠前突网片修补术在复发率方面的差异不显著。在讨论直肠前突网片修补术时会出现网片问题。有两项较大的研究关注了长期网片结果。一项观察性研究跟踪了919名患者，发现 4.6%的患者出现了与网片相关的并发症。另一项回顾性综述查看了2000多名接受直肠前突网片修补术的患者，发现 2% 的患者出现了网片侵蚀。在这些患者中，51%需要针对轻微侵蚀情况（如局部网片或缝线暴露）进行治疗，40%出现了需要进行网片移除手术的严重侵蚀情况。
最后，本主要研究的长期随访有限。这一有限的随访在一定程度上通过该研究组最近的一篇出版物得到了解决，他们发表了6年的随访结果。直肠脱垂复发没有差异，尽管该研究没有能力检测这种差异。在查看功能结果时，直肠前突网片修补术组的 ODS 评分显著低于后位直肠固定术组（6.52 对 9.5，p = 0.01）。他们还发出了一份额外的患者调查问卷，这些患者术前没有进行测量，结果显示直肠前突网片修补术组的生活质量评分显著低于后位直肠固定术组。尽管在观察性和随机试验方面都做出了许多努力，但在直肠脱垂治疗方面仍然缺乏高质量数据来指导外科医生。这种数据缺乏并非由于缺乏尝试。这些试验在患者招募方面都证明是困难的，导致研究效力不足。需要一种替代方法来研究这种疾病，例如一个跟踪患者功能结果的大型质量改进登记系统。
