科主任提问：房间隔缺损和卵圆孔未闭有什么区别？大多数医生都答错了

一、引言：常见又容易混淆的陷阱

卵圆孔未闭（PFO）和房间隔缺损（ASD）是两种常见却又容易混淆的疾病。卵圆孔是胚胎时期心房间隔的原发房间隔和继发房间隔未完全融合所遗留的裂隙、活瓣样通道，出生后逐渐闭合，3岁以上仍未闭合称之为卵圆孔未闭。房间隔缺损则是在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。从定义上看似简单明了，但在实际临床工作中，二者的鉴别诊断却存在诸多挑战。

成人卵圆孔未闭（PFO）发生率约为25%～30%。房间隔缺损（ASD）约占所有先天性心脏病的10%，据报道，出生患病率约为2例每1000例活产（0.2%）。此外，两者在解剖位置上也存在重叠，继发孔型房间隔缺损占所有房间隔缺损（ASD）的60%-70%，其发生位置正是在卵圆窝区域，容易与卵圆孔未闭相混淆。

因此，深入理解卵圆孔未闭和房间隔缺损的本质差异，对于提高临床诊疗的准确性和有效性至关重要。

二、胚胎发育学的本质差异

（一）房间隔的形成过程

在胚胎发育的第四周，心脏发育进入关键阶段。此时，在共同心房的中部形成一层薄壁结构，即原发房间间隔（septum primum），它从心房顶部向心内膜垫生长，其间留有一个开口，称为原发孔（ostium primum）。此后，两个同时进行的过程开始：一是原发房间间隔上部薄壁组织的吸收，二是从心房顶部向原间隔右侧生长出一层厚壁膜，即继发房间隔（septum secundum），覆盖原发房间隔上部形成的开口（继发孔）。继发房间隔呈凹形，有上、下两肢；下肢与心内膜垫融合，封闭心房间隔下部的心房交通；继发房间隔的上肢覆盖薄壁的原发房间隔（卵圆窝），形成类似瓣膜的结构，称为卵圆孔。

卵圆孔的存在对于胎儿循环至关重要，因为来自胎盘的下腔静脉血流经卵圆孔进入左心房和体循环，增加体循环重要器官，尤其是脑部，富氧血流的供应。出生后，当左心房压力超过右心房压力时，卵圆孔瓣被推向卵圆窝，最终两者融合，卵圆孔得以早期闭合。

（二）卵圆孔未闭和房间隔缺损的胚胎学成因

 正常情况下，出生后随着肺循环的建立，左心房压力迅速升高并超过右心房压力，卵圆孔瓣会被推向卵圆窝，最终二者融合，卵圆孔得以早期闭合。然而，在25-30% 的成年人中，卵圆孔瓣未能完全闭合，从而形成了左右心房间的分流，即卵圆孔未闭（PFO）。这种未闭的原因主要是原发隔与继发隔之间粘连不全或组织薄弱，导致卵圆孔未能按照正常生理过程完全关闭。

而房间隔缺损（ASD）的形成，则是在胚胎发育过程中，房间隔的发育出现了异常。可能是原发房间间隔、继发房间间隔的生长、吸收或融合过程出现问题，导致房间隔全层缺失。例如，原发孔未完全闭合、继发孔过大或房间隔组织发育不良等，都可能引发房间隔缺损。不同类型的房间隔缺损，其胚胎学成因也各有特点，如继发孔型房间隔缺损最为常见，约占 60-70%，主要是继发孔过大或原发房间间隔吸收过多所致；原发孔型房间隔缺损则常合并房室瓣畸形，是由于原发房间间隔发育异常，未能与心内膜垫完全融合造成的。

通过对胚胎发育学的深入了解，我们能够从根源上认识 PFO 和 ASD 的本质区别，为后续的鉴别诊断和治疗提供重要的理论依据。

三、解剖与病理生理差异

（一）解剖结构差异

 房间隔缺损（ASD）的解剖特征是房间隔全层缺失，这种缺失使得左右心房之间直接相通，形成了一个明显的异常通道。根据缺损的位置和形态，ASD 可分为多种类型，如继发孔型、原发孔型、静脉窦型和冠状静脉窦型等，不同类型的 ASD 在解剖结构上各具特点，但共同之处都是房间隔的完整性遭到破坏。

继发孔型房间隔缺损占所有房间隔缺损（ASD）的60%-70%，其发生位置正是在卵圆窝区域，容易与卵圆孔未闭相混淆。

卵圆孔未闭（PFO）的解剖结构则是原发隔与继发隔未完全粘连。卵圆孔在胎儿时期是正常的生理结构，出生后本应逐渐闭合，但在 PFO 患者中，原发隔和继发隔之间存在一定的间隙，导致左右心房之间存在潜在的通道。

（二）病理生理学差异

1、ASD的病理生理学

ASD 患者的分流方向主要以左向右为主。这是因为在正常生理状态下，左心房压力高于右心房，当房间隔存在缺损时，血液会在压力差的作用下从左心房流向右心房。随着病情的进展，如果右心功能受损，右心房压力逐渐升高并超过左心房压力，就可能出现右向左分流，这往往提示患者已经出现了右心衰竭，病情较为严重。

ASD患者中左向右的分流血流通过右心房、右心室、肺循环、左心房，并通过缺损回到右心房，形成“无用回路”。肺流量与全身流量之比可高达8:1，但在无症状的年轻人中，一般在2至5:1的范围内。

大多数情况下，成人的右心容量过载、肺部的血流量过载通常是无症状的。然而，部分患者由于肺流量与全身流量之比过高，从而出现进行性肺动脉高压及三尖瓣反流、艾森曼格综合征伴右心衰和右至左血液分流的发生。这些患者也有从静脉系统或右心房通过右至左分流进入动脉系统的反常栓塞血栓的风险。

儿童的心房水平的左向右的分流、肺部的血流量过载，往往会伴有肺间质水肿导致的呼吸急促、频繁的下呼吸道感染；热量需求和心肌氧需求增加导致体重增长不良；以及儿茶酚胺释放增加引起的心动过速和出汗增多。

一些继发性ASD患者有功能性二尖瓣脱垂，这可能与右心室容量过载相关的左心室几何形状改变有关。

2、PFO的病理生理学

PFO 患者在通常情况下，心房间的分流不明显，对血流动力学的影响较小，一般不会引起心脏结构和功能的明显改变。但右心房的压力升高时，例如当进行 Valsalva 动作、屏气发作时，胸腔内压力急剧升高，导致右心房压力短暂性升高并超过左心房压力，此时卵圆孔瓣被推开，就会出现潜在的右向左分流。

近年来，随着对PFO 研究的不断深入，发现其特殊的解剖结构容易出现血液从右向左分流，并容易形成反常栓塞，且与一些疾病相关，形成PFO 相关综合征，包括PFO 相关性卒中和PFO 相关非卒中性疾病，如偏头痛、减压病、斜卧呼吸-直立性低氧血症和系统栓塞等。

了解 PFO 和 ASD 在解剖与病理生理方面的差异，有助于临床医生在诊断和治疗过程中更加准确地判断病情，制定合理的治疗方案。

四、临床诊疗策略分野

1. ASD 的干预指征

对于 ASD 患者，治疗决策主要取决于缺损的大小、症状以及心脏结构和功能的改变。大多数孤立的小继发型ASD（直径＜5mm）在两岁时自发关闭，少部分延迟至五岁时自动关闭。因此，在没有相关症状的情况下，不建议对这些缺陷进行早期闭合。有症状的中 - 大型缺损（直径≥5mm），如患者出现活动后心悸、气短、乏力、反复呼吸道感染等症状，且经评估缺损对心脏功能产生明显影响，通常需要进行干预。

当 ASD 患者出现右心扩大或肺动脉高压时，提示病情已经进展，心脏结构和功能受到了严重损害，此时也应考虑积极治疗。治疗方法主要包括介入封堵和外科修补，具体选择应根据患者的年龄、病情、缺损类型和位置等因素综合判断。对于符合介入封堵适应证的患者，介入封堵术具有创伤小、恢复快等优点，是首选的治疗方法；而对于一些复杂的 ASD，如原发孔型 、静脉窦型、冠状静脉窦型ASD 或合并其他心脏畸形的患者，外科修补术可能更为合适。

经导管介入封堵房间隔缺损术治疗的适应症：

适应症：（1）年龄≥3岁；（2）继发孔型ASD直径≥5mm，伴有右心容量负荷增加，≤36mm的左向右分流ASD；（3）缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉以及肺静脉的距离≥5mm，至房室瓣≥7mm；（4）房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径；（5）不合并必须外科手术的其他心脏畸形。

随着ASD介入技术的提高和经验的积累，国内专家提出了相对适应症。

（1）年龄＜3岁，但伴有右心室负荷加重；（2）ASD前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好；（3）缺损周围部分残端不足5mm；（4）特殊类型ASD，如多孔型或筛孔型ASD；（5）伴有肺动脉高压，但QP/QS≥1.5，动脉血氧饱和度≥92%，可试行封堵。

2. PFO 的干预指征

PFO合并反常栓塞或解剖学高危因素、系统栓塞事件，则需要进行临床干预。目前的治疗选择主要有药物抗凝或抗血小板治疗、以及介入封堵治疗。但许多的研究表明预防PFO导致的系统栓塞性疾病，封堵治疗优于药物。而且，药物需长期治疗，容易并发出血，患者的依从性也较差。因此临床上一般首选介入封堵治疗。

卵圆孔未闭封堵治疗预防脑栓塞事件复发适应证和禁忌证

适应证：（1）不明原因脑卒中（CS）或短暂性脑缺血发作（TIA）合并卵圆孔未闭（PFO），有1个或多个PFO的解剖学高危因素；（2）CS/TIA合并PFO，有中~大量右向左分流，合并1个或多个临床高危因素；（3）PFO相关脑梗死/TIA，有明确深静脉血栓或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；（4）PFO相关脑梗死/TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；（5）CS或外周栓塞合并PFO，有右心或植入器械表面血栓；（6）年龄大于16岁。（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。

PFO的解剖学高危因素：（1）年龄＜55岁；（2）CT/MRI显示多发缺血性病灶；（3）临床栓塞事件复发者；（4）深静脉血栓或肺栓塞病史或易栓症者；（5）Valsalva动作相关血栓栓塞事件；（6）呼吸睡眠暂停（7）长途旅行/静止状态下相关临床事件；（8）同时发生体循环/肺循环栓塞；（9）RoPE评分＞6分者

RoPE评分标准：无血管疾病危险因素（糖尿病、高血压、吸烟）、无脑卒中/TIA病史和皮质梗死各占1分；年龄18~29岁5分；30~39岁4分；40~49岁3分；50~59岁2分；60~69岁1分；≥70岁0分。RoPE评分越高，脑卒中与PFO相关的可能性越大。

五、总结和临床建议

总之，准确鉴别PFO和ASD对于提升临床诊疗的准确性和有效性至关重要。医生应不断加强对这两种疾病的学习和研究，提升自身的专业能力和诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。

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