病例发热福尔摩斯二

老年男性患者因甲流入院。入院时虽有发烧症状，但肺部并未出现病毒性肺炎的表现。经过抗病毒治疗，体温很快恢复正常，且维持了一周时间。然而，前几日他再度发烧，还伴有气急症状。复查 CT 结果令人忧心，左下肺实变面积增大，左侧胸腔积液量也有所增多。

上图 患者的肺部CT，可以看到患者食管上段扩张（第1和第2张图），食管内可见大量食物残渣（第二张图红色箭头），左下叶外后基底段大面积实变，外后基底段支气管腔消失（第3张图黄色箭头）。

回顾患者的病史，几个月前他曾因少量胸腔积液住院治疗。此次 CT 还显示出左下肺靠近主动脉处原本就存在条片影，而此次范围进一步扩大，且以实变为主，左下叶支气管管腔里可见低密度影。同时，患者的食道中上段明显扩张。

上图 患者1个月前胸部CT：可见左主支气管内有大量低密度影（食物残渣，第一张黄紫色箭头）；左下叶近主动脉处条状影（第2张图绿色箭头）。

初步判断为误吸引起的吸入性肺炎，患者饮水存在轻微呛咳，极有可能是吞咽功能障碍导致误吸。另外，从 CT 影像对比来看，心脏影比上一次有所增大，推测很可能是心功能不全加重，进而诱发双侧胸腔积液增多。

为何患者肺部病变主要集中在左侧，而右侧基本正常？或许与患者的睡眠姿势有关。患者平时基本保持左侧卧位。这一发现进一步支持了误吸导致肺部病变的推断。

在查看患者的治疗用药情况时，患者正在使用多索茶碱，0.2 bid，原因是患者气急。患者本身有慢阻肺病史，吸入药物使用并不规律。同时，患者的输液量较大，一天的输液总量达到 1450 毫升，全部是含氯化钠的液体，其中包括 500 毫升的 5% 葡萄糖氯化钠溶液，而其他抗生素、多索茶碱、化痰药等均以生理盐水作为溶剂。

目前针对吸入性肺炎使用哌拉西他巴坦是合理的，能够有效控制感染，患者的吸入性肺炎是由误吸引起的，而误吸的根源很可能是胃食管反流。多索茶碱可能会引起胃肠道反应，包括呃逆现象。而患者本身食道扩张，呃逆一旦发生，确实容易导致反流。多索茶碱虽然能缓解气急症状，但在这个患者身上，它增加了误吸的风险，反而可能加重病情。患者的心功能不全加重，除了本身病情发展和发烧诱发外，输液量过多也是一个重要因素。特别是 5% 糖盐水的大量输入，增加了心脏负担。在患者能正常饮食的情况下，我们应该尽量减少不必要的输液。