抗革兰阳性菌，万古霉素VS利奈唑胺怎么选？一文明了

撰文 | 师春焕

万古霉素和利奈唑胺作为治疗革兰阳性菌感染的重要抗菌药物，在临床应用广泛。然而，如何在两者之间做出合理选择，以达到最佳治疗效果并减少耐药风险和不良反应，是临床医生面临的重要问题。我们一起来看看吧。

作用机制

万古霉素是时间依赖性杀菌剂，而利奈唑胺是浓度依赖性抑菌剂。

万古霉素是一种糖肽类抗生素其作用机制是通过与细菌细胞壁合成的前体分子D-alanine-D-alanine结合，抑制细菌细胞壁的合成，从而抑制细菌的生长或杀灭细菌。

利奈唑胺是化学合成的噁唑烷酮类抗菌药，主要作用于细菌的生物合成过程，抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S位点结合而阻止70S核糖体复合物的形成，从而阻断蛋白质合成的起始阶段，抑制细菌的生长。

抗菌谱^[1]

表1 万古霉素和利奈唑胺的抗菌谱^[1]

注：++表示推荐；+表示有活性；±表示敏感耐药不确定；0表示不推荐；？表示数据不充分。

MSSA指甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌；

HA-MRSA指医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；

CA-MRSA指社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

药动学特点^[2]

表2 药动学特点^[2]

临床应用及超说明书用药^[3-5]

一

万古霉素

本品适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染：败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表性继发感染、医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）、肺脓肿、脓胸、腹膜炎、脑膜炎。

超说明书用药：

①预防中心静脉导管相关血流感染。对具有多次血流感染（BSI）病史、需长期留置中心静脉导管的患者，预防性使用万古霉素溶液封管可以降低BSI发生率，但须权衡利弊。

②难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻。口服给药。

③细菌性脑膜炎患者，静脉应用大剂量万古霉素无效或放置脑脊液（CSF）分流器时可经鞘内（或脑室内）注射万古霉素。脑室内给药。

二

利奈唑胺

用于严重的革兰阳性球菌感染，包括社区获得性肺炎（肺炎链球菌、MSSA）、医院获得性肺炎（MSSA、MRSA、肺炎链球菌）、非复杂的皮肤及软组织感染（MSSA、化脓性链球菌）、复杂的皮肤及软组织感染（MSSA、MRSA、化脓性链球菌、无乳链球菌）、万古霉素耐药的屎肠球菌感染（VRE）。

超说明书用药：

①用于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌颅内感染的成人。

②用于多重耐药结核、非结核性分枝杆菌感染的治疗初期。2019年的《WHO耐多药或利福平耐药结核病治疗指南》中，将利奈唑胺调整到治疗耐药结核病A组的核心药物。

特殊人群用药

表3 特殊人群用药^[6,7]

不良反应

一

万古霉素

不良反应主要为肾毒性，尤其在高剂量或联合使用其他肾毒性药物时。此外，还可能引起耳毒性、红人综合征（快速静脉注射引起潮红、低血压）及过敏反应。需定期监测肾功能和血药浓度。

二

利奈唑胺

不良反应主要为骨髓抑制（包括贫血、白细胞减少、血小板减少）、乳酸中毒、神经系统反应（如外周神经病变、视力模糊）及肝功能异常。长期使用时需监测血常规、乳酸水平和肝功能。

万古霉素的肾毒性限制了其在肾功能不全患者中的使用，而利奈唑胺的不良反应多与长期使用相关。

耐药率

表1 万古霉素与利奈唑胺耐药率对比（2024年1-6月）^[8]

临床应用建议

一

根据病原菌和感染部位选择：

对于肺部感染，尤其是合并肺部基础疾病或免疫功能低下的患者，利奈唑胺可能因其良好的组织穿透性更具优势；

对于血流感染伴有严重脓毒症或感染性心内膜炎等情况，在病原菌对万古霉素敏感且患者肾功能正常的情况下，万古霉素可作为首选。

对于VRE（耐万古霉素肠球菌）感染，利奈唑胺是首选药物。

二

根据患者肾功能选择：

肾功能正常的患者，两者均可选用；肾功能减退的患者，万古霉素需要调整剂量并密切监测血药浓度，而利奈唑胺一般无需调整剂量，因此利奈唑胺可能更方便。

三

根据不良反应和耐受性选择：

对于有潜在肾毒性风险（如老年人、肾功能不全、同时使用肾毒性药物等）的患者，利奈唑胺可能是更好的选择；对于有血液系统疾病或长期用药的患者，需要考虑利奈唑胺导致血液系统不良反应的风险，此时万古霉素可能更合适。

四

根据耐药情况选择：

在耐药菌流行的地区或医疗机构，应根据当地的耐药监测数据和病原菌的耐药情况选择抗菌药物。如果存在较高的万古霉素耐药率，可考虑利奈唑胺；反之亦然。

参考资料：

[1]热病：桑福德抗微生物治疗指南（第52版）. 中国协和医科大学出版社, 2023.

[2]卢晓阳,裘云庆.感染性疾病药物治疗的药学监护[M].人民卫生出版社出版,2021-10-01

[3]中华医学会感染病学分会. 中国万古霉素临床应用专家共识. 中华传染病杂志, 2021.

[4]广东省药学会. 临床重症与药学超说明书用药专家共识. 2020-5-28日发布.广东省药学会. 超药品说明书用药目录（2021年版）. 2021-6-24发布.

[5]中华医学会结核病学分会. 利奈唑胺抗结核治疗专家共识（2022年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(10): 988-995. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20220320-00220.

[6]何志超,伍俊妍,邱凯锋,等.万古霉素个体化给药临床药师指引[J].今日药学, 2015, 25(2): 78-82.

[7]何娜,苏珊,翟所迪,等.《中国万古霉素治疗药物监测指南(2020更新版)》解读[J].临床药物治疗杂志, 2021, 19(1):5.DOI:10.3969/j.issn.1672-3384.2021.01.003.

[8]CHINET中国细菌耐药监测网. CHINET2024年上半年细菌耐药监测结果. 2024.