不明原因发热，疑难病例讨论可能用得到

发热，照大的方向来说，分为感染性发热与非感染性发热。

一、先看感染性发热，包括病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。

1、 按照感染部位：

①呼吸道感染：发热、咳嗽、咳痰，呼吸音改变，实验室检查白细胞降低、正常、升高，CRP、PCT、血沉等升高，典型感染从病史、症状、体征、辅助检查不难诊断。特殊感染，需要借助于微生物涂片/培养（包括抗酸杆菌、真菌涂片、血培养、分泌物培养、痰培养、尿培养等）、真菌葡聚糖（G试验、GM试验）、PPT试验、T-SPOT等。

②消化系统感染：不洁食物进食史，腹腔接触外环境等，典型患者有腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐，不典型患者可能仅有发热，腹部查体多有定位体征，包括压痛/反跳痛等，常规超声检查无法解释病情或治疗效果差时，需进行进一步的影像学检查，包括腹部CT或MR等。

③泌尿系感染：多伴有尿路刺激症状，部分可有寒战、畏寒、腰痛等，个别患者可能反复发热，持续时间久，肾区可能有叩痛，如急性上尿路感染、泌尿系结核、输尿管结石伴感染、多囊肾囊肿合并感染等。

④颅内感染：多有神志或意识状态的改变，精神不振，头痛、头晕、恶心、呕吐等，查体可能有颈项强直或病理征阳性，颅脑MR、脑脊液、脑电图等检查，可能有助于诊断。

⑤其他，如感染性心内膜炎，症状多不典型，可能仅为不明原因的反复发热，超声见到心内膜赘生物、血培养找到致病菌可能有助于诊断，关节炎或皮肤软组织感染，常有典型的红肿热痛或功能障碍等临床表现。

二、非感染性发热，主要有以下几种类型：

1、 血液病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。临床表现：可能有乏力、疼痛、发热，淋巴结肿大，部分患者可有胸骨、肋骨压痛，血常规可能提示白细胞异常，多有明显升高，但部分患者白细胞计数可能正常或降低，血涂片可能提示可见幼稚细胞，肝功能检查提示球蛋白异常，扁骨或长骨X线片可能提示骨质破坏，骨髓细胞学检查可能有助于诊断。

2、 结缔组织疾病：如SLE、皮肌炎、硬皮病 、类风湿性关节炎和结节性多动脉炎等。以SLE为例，多见于中青年女性，典型患者蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、发热、关节痛、血尿、泡沫尿、乏力、口腔溃疡等，实验室检查可能有低补体血症，抗核抗体普异常，抗ds-DNA、抗Sm抗体阳性，结合症状、体征及实验室检查有助于鉴别。

3、 变态反应性疾病：如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等。风湿热患者多有前驱感染史，现行的感染可能伴有咽痛、关节痛等，ASO明显升高，10-14日复查双倍升高，咽拭纸培养查找A组溶血性链球菌，有助于鉴别。

4、 内分泌代谢疾病：如甲亢、甲状腺炎、痛风、重度脱水等。甲亢患者多有易怒、心悸、手抖、多食、消瘦等临床表现，心脏听诊可有心动过速，结合甲状腺功能检查有助于鉴别。

5、 血栓及栓塞性疾病：如心肌梗死、肺梗死、肢体坏死等，通常称为吸收热。心肌梗死典型症状、心电图典型改变，结合心肌损害标志物不难诊断。

6、 颅内疾病：如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热，癫痫也可引起发热，为产热过多所致。典型的头痛、头晕、偏瘫症状，神经系统定位体征，影像学典型改变，不难做出诊断。

7、 皮肤病变：广泛性皮炎、慢性心力衰竭使皮肤散热减少，引起发热。典型的皮肤改变、皮疹，有助于广泛性皮炎引起发热的临床思考。

8、 恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均有可能出现发热。多有原发疾病临床表现，消瘦、乏力等恶液质表现，查体可能有因占位引起的异常体征，影像学、病理、实验室检查有助于鉴别。

9、 物理或化学因素：如中暑、内出血、骨折、重度安眠药中毒的等。需要结合病史，有助于鉴别。

10、 自主神经功能紊乱：多为低热，由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节中枢，使产热大于散热，体温升高，多为低热。包括原发性低热、感染治愈后低热、夏季低热、生理性低热等。@xiaospring @论坛助手 @丁香通讯员