病例消化道出血病历分享

病例信息

【患者信息】：女，88岁

【主诉】：黑便3天

【现病史及既往史】：

患者于3天前无明显诱因（无诱因，如大量饮酒等）出现黑便，每日2次，不成形、稀便、水样便等）、颜色（如柏油样黑便、漆黑光亮或只是颜色发暗等）、量的多少大概估计，如每次排便量约

记录黑便3天内的变化情况，如黑便次数是否有增减，性状有无改变。例如“黑便最初为每日2次，成形，颜色呈柏油样，昨日起次数增加至每日3次，

要详细记录是否伴有其他症状，例如有无腹痛，腹痛的具体部位（如剑突下、上腹部等）、性质（如隐痛、胀痛、绞痛等）、程度（可简单描述为轻、中、重度）、发作频率等；有无恶心、呕吐，呕吐物的颜色、性状、量；有无头晕、乏力、心慌等全身症状 。

记录患者自出现黑便以来是否去其他医疗机构就诊，做过哪些检查（如粪便常规、血常规等），结果如何；接受过何种治疗（如服用过何种药物，具体药物名称、剂量、服用次数等），治疗效果一般

简要记录患者在这3天内的精神状态、饮食、睡眠、体重变化以及小便情况等。如“精神尚可，饮食较前稍有减少，睡眠可，体重无明显变化，小便正常”。

【检查】：隐血试验阳性

【临床诊断】：

【治疗经过及结果】：