消化道出血合并痛风急性发作怎么用药？

这是一个老生常谈的话题，但又是比较棘手和两难的问题。其实内科医生经常碰到这类事情。消化道出血患者一旦入院，应详细了解患者是否存在痛风病史或既往曾经有过关节红肿热痛等类似症状发作，若患者无痛风病史，但有不典型的关节红肿热痛等表现，应及时为患者进行血尿酸水平检测和关节X 线检查，尽快确诊，避免延误病情，做到早诊早治。

基于喜欢把事情简单化的原则，个人认为抓住两点即可：

1.捕捉患者的诉求：在痛风病人里，除非是已经到了慢性痛风石期的，一般急性发作期不长，病程长的病人也一般有些经验，与患者说明道理，取得信任，消化道活动性出血的病人尽量不用NSAIDS和激素，肝肾功正常者可以应用秋水仙碱，外用扶他林软膏之类的涂抹，必要时予以曲马多、颅痛定治疗，还有局部关节抽取关节液及注射激素治疗也是立竿见影的方法。

2.原则用药：不能病人痛得受不了就好心予以频繁NSAIDS和激素治疗，其实临时的肌注曲马多大多可以缓解一段时间，同时结合局部处理，大量喝水及碱化尿液等，时间会说明问题。在没有活动性消化道出血时，应用选择性NSAIDS（西乐葆、安康信）一般没有太大问题（积极胃肠粘膜保护的情况下）。尤其要提出的是慢性痛风石期的病人不用等到急性发作完全缓解再加用降尿酸药，有条件的应该首选非布司他。

首先若患者既往存在痛风病史，应加强护理。嘱患者在急性发作期间卧床休息，做好思想工作，消除紧张情绪，保持大便通畅，避免便秘，尽早排除胃肠道积血。一旦可以进食，应严格按照痛风急性发作的饮食要求进食，补足液体，保持24h尿量在2500ml以上，避免因尿量减少引起的尿酸增高。

对体温超过38.5℃者，行一般物理降温，间断应用柴胡注射液、安痛定注射液对症处理。

若临床症状较轻，应首选双氯芬酸二乙胺乳胶剂等外用制剂缓解症状，予消炎散局部外敷、罗通定肌内注射，正清风痛灵肌内注射及碱化尿液等处理后症状明显缓解。如果该患者存在活动性消化道出血，而关节肿痛又不是太严重，可以不用止痛药，以免加重出血。因为急性痛风发作往往有自限性，数日之后疼痛多可自行缓解。

若Forrest分级在Ⅱb以下（即局部出血已停止，并有凝血块覆盖时），说明病情相对稳定，给予环氧化酶-2 抑制剂依托考昔120mg，每天1次，或静脉使用地塞米松5mg可能是相对安全的，但用药期间仍需密切观察患者大便颜色、进食等情况，避免再次发生活动性出血。

若Forrest分级在Ⅱb以下（即局部出血已停止，并有凝血块覆盖时），说明病情相对稳定，给予环氧化酶-2 抑制剂依托考昔120mg，每天1次，或静脉使用地塞米松5mg可能是相对安全的，但用药期间仍需密切观察患者大便颜色、进食等情况，避免再次发生活动性出血。或者痛风急性期症状较重时，静脉使用地塞米松5mg1-2天，缓解期给予小剂量秋水仙碱0.5mg每日2次。

小剂量糖皮质激素(复方倍他米松)及NSAIDs(COX-抑制剂)在治疗有痛风病史的急性非静脉曲张性上消化道出血患者痛风急性发作中均是安全有效的药物,但小剂量糖皮质激素(复方倍他米松)较NSAIDs(COX-抑制剂)对疼痛缓解起效更快。

如果该患者存在活动性消化道出血，同时关节肿痛难以忍受，考虑到用于痛风止疼的三大常规药物可能会加重出血，在这种情况下，可以尝试使用芬太尼透皮贴剂，它属于强阿片类药物，其镇痛作用与吗啡相当，由于不经过胃肠道吸收，因此胃肠道反应较轻，出血风险相对较小（但绝非没有），一贴作用可以维持 2～3 天。

若临床症状较重，且外用药物无法控制症状时，应尽早接受胃镜检查，首先明确是否存在持续性消化道出血，对个体患者的再出血风险进行全面评估，若Forrest 分级在Ⅱb 以下( 即局部出血已停止，并有凝血块覆盖时) ，说明病情相对稳定，给予环氧化酶-2 抑制剂依托考昔120 mg，每天1 次，或静脉使用地塞米松5 mg 可能是相对安全的，但用药期间仍需密切观察患者大便颜色、进食等情况，避免再次发生活动性出血。对NSAIDs 有禁忌证的患者可使用小剂量秋水仙碱单独治疗，出血风险较大的患者则可以选择生物制剂皮下注射抗炎止痛。

若患者痛风急性发作时因体质原因未行胃镜检查或拒绝胃镜检查，应根据临床症状及体征综合评估是否存在活动性出血，若无活动性出血表现，可直接加用依托考昔，若存在活动性出血者，可先给予地塞米松治疗，并动员患者尽早接受胃镜检查。注意激素使用时间不能过长，临床症状控制后，消化道出血稳定后，可改为依托考昔治疗。另外，对于痛风患者应积极选择胃镜下止血治疗，这样可显著减少再出血几率和运用激素及环氧化酶-2 抑制剂的风险。关于降尿酸治疗，最新国内指南指出，对急性痛风性关节炎频繁发作（每年 > 2 次），有慢性痛风性关节炎或痛风石患者，推荐进行降尿酸治疗