病例一例消化道出血，急诊内镜下止血治疗

月光如盐0

发布于 03-10 · 浏览 4264 · 来自 iOS · IP 四川四川

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病例信息

【患者信息】：男，52岁

【主诉】：主诉:发现小便黄10天,双下肢乏力4天

【现病史及既往史】：现病史：患者10天前无意发现小便黄,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,自行服药,效果不佳,4天前无明显诱因出现乏力,自行服药后效果不佳,今遂我院门诊就诊,门诊于2025-02-18以“肝硬化、2型糖尿病”收入感染科。自发病以来:精神差、食欲一般,睡眠一般,大便正常,近期体重变化不详。

既住史:2019年我院诊断:“乙肝肝硬化、规律服恩替卡韦抗病毒。“2型糖尿病，糖尿病肾病”院外规律用胰岛素降血糖”,计划接种不详,否认“结核”、“伤寒”等传染病史,3+年前包皮环切术,否认药物及食物过敏史,否认性病感染史,否认输血史。

个人史:原籍生长,无外地迁居史,生活习惯良好,无特殊嗜好,家庭条件良好,生活及居住条件良好,不吸食毒品,无放射物及毒物接触史,无重大精神创伤史。

婚姻生育史:未婚。

家族史:否认家族性遗传病,家族中无传染病,家庭其他成员健康状况良好。

【检查】：直接胆红素91.70↑umol/L,间接胆红素39.00↑umol/L,*丙氨酸氨基转移酶692.30↑U/L,*天门冬氨酸氨基转移酶649.10↑U/L,*白蛋白29.0+g/L,球蛋白45.80↑g/L。葡萄糖11.12↑mmol/L。消化系统彩超:肝脏低弱回声,肝硬化小结节?肝脏实质回声改变。胆囊壁增厚，脾大腹腔积液。门静脉系统彩超:门静脉系统未见明显异常。胸部正侧位:心肺未见异常,建议CT检查进一步了解胸部情况。心电图:1.窦性心动过速2.ST段轻度压低。

【临床诊断】：1、乙肝后肝硬化失代偿期；2、2型糖尿病；3、糖尿病肾病

【治疗经过及结果】：入院后给予甘精胰岛素注射液(基)(集)6u每晚1次，门冬胰岛素注射液(集)6单位餐前15分钟降血糖,苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次降血压,注射用促肝细胞生长素100mg每日1次，茵栀黄口服液10ml每日3次，益肝灵胶囊0.40g每日3次保肝,富马酸丙酚替诺福韦片25mg每日1次抗乙肝病毒,请肾内科会诊,协助诊疗,密切观察病情变化。

患者于2025-02-26日出现腹痛,查体:板状腹,压痛及反跳痛,及肌紧张。急查上腹部、下腹部及盆腔CT平扫示:1、气腹,提示空腔脏器穿孔,伴腹盆腔散在积液及腹膜炎改变。2、小肠散在积液,肠壁水肿增厚。3、左肾结石。立即请普外科会诊。目前诊断：1、消化道穿孔伴急性弥漫性腹膜炎,2、重度营养不良伴消瘦、低蛋白血症,3、乙肝肝硬化失代偿期,4、2型糖尿病,5、高血压,6.糖尿病肾病。患者手术指征明确,建议手术治疗,但患者一般情况较差,手术风险较大,可能术后恢复不良,若患者及家属同意手术,愿意承担相应风险,可转我科手术治疗,若患者及家属拒绝手术,予以禁食、胃肠减压、抗感染等营养支持维持电解质平衡等对症治疗。

于2025-02-26患者急诊在全麻下行腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术。术中见,腹腔内脓性渗液及肠液500mL,十二指肠球部见一直径1.0cm大小穿孔,破口组织炎性水肿,质脆,其余胃、小肠,结肠,未见穿孔及病理改变。术后诊断:1、十二指肠球部溃疡穿孔;2、急性弥漫性腹膜炎,3、重度营养不良伴消瘦;4、低蛋白血症,5、乙肝肝硬化失代偿期,6、2型糖尿病,7、高血压,8.慢性肾病、糖尿病肾病;9、肾结石。术后转入ICU继续治疗。

2025-02-28患者意识清楚,未诉特殊不适,鼻导管吸氧,指尖氧饱和可。意识清楚,双侧瞳孔等大形圆,直径0.20cm,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗,未闻及明显湿罗音。心率93次/分,未闻及病理性杂音。全身皮肤粘膜黄染、巩膜黄染。腹部平坦,无压痛及、反跳痛,腹部敷料干燥无明显渗出。转普通病房继续治疗。

2025-03-05患者突发意识丧失,呼之不应,家属诉解多次黑便。查体:心率:122次/分血氧饱和度99%(吸氧状态)血压102/58mmHg 双肺呼吸音稍粗,心脏查体未见明显异常,腹部平软,切口无渗血渗液,敷料清洁,包扎固定在位,盆腔引流管及温氏孔引流管通畅,可见较多淡黄色液体引出,肠鸣音1-2次/分。辅助检查如下：多淡黄色液体引出,肠鸣音1-2次/分。余阴性。目前考虑患者消化道出血引起血容量不足及肝性脑病导致患者意识不清,予以输血补充血容量等对症治疗,转入ICU