#病例分享#高龄外阴放射性溃疡合并糖尿病患者经保守治疗成功治愈经验分享。
皮肤小白 推荐病例信息
【患者信息】：老年，女性，76岁。
【主诉】：放疗后，外阴溃疡伴疼痛1年余。
【现病史及既往史】：患者自诉46岁绝经，1年余前因无明显诱因出现阴道排液，外院诊断“宫颈癌”，外院予以放射治疗，放疗后即出现外阴放射性皮炎，伴疼痛，予湿润烧伤膏外涂，效果不佳，会阴部逐渐溃烂，外院行外阴溃疡切除并缝合，术后予以抗感染、换药等对症治疗，伤口裂开，自行予以外洗及涂药治疗，无好转，会阴部创面疼痛难忍，溃烂面逐渐增大，多次外院治疗，包括省城医院治疗均无好转，创面疼痛难忍，局部感染加重，为求诊治，于2024.11.27遂来我院就诊，门诊以“慢性外阴放射性皮肤溃疡并感染”收住我科。患者起病以来，无阴道流血及排液，无腹痛腹胀，无畏寒发热、胸闷气促等不适，精神食欲可，因疼痛睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显改变。
既往史：1）既往发现高血压10年，现口服苯磺酸左氨氯地平片，2.5mg，每日一次，血压控制稳定。2）发现糖尿病10+年，现口服二甲双胍缓释片，0.5g，一日两次。格列齐特缓释片，80mg，一日一次，血糖控制不详。3）慢性胃炎病史，因外阴创面疼痛，长期口服非甾体抗炎药止痛，中上腹部隐痛，长期反酸、烧心。4）6年前行胆囊切除术（具体不详）。无药物过敏史，无重大外伤史。
【检查】：
创面分泌物培养+药物敏感试验提示：多重耐药。
【临床诊断】：
1.慢性外阴放射性溃疡并感染；
2.2型糖尿病伴多个并发症；
3.外阴放射性溃疡切除术后；
4.宫颈癌放疗术后；
5.高血压病3级（很高危）；
6.慢性胃炎。
【治疗经过及结果】：
予以抗感染、消肿止痛、控制血糖、血压，创面适度清创、局部保湿、封闭式负压引流等对症治疗。
外院外阴溃疡切除缝合后，伤口裂开图片。
2025.11.27，入我院时创面：外阴红肿，会阴部可见一3*5cm创面，向内凹陷，深约1.0cm，溃疡表面污秽，脓苔厚，基质凹凸不平，质坚硬如皮革，伴臭味，触痛敏感，疼痛7-9级。
会阴创面难护理，上面是尿道、阴道，下面是肛门，后面是直肠，入院予以留置导尿，创面予以适度清创（后面是直肠，需精细动作，没足够耐心，是无法进行的），创面予以刺激性小的水凝胶保湿，外层填塞敷料，水胶体膜贴外层，防大便污染创面，患者疼痛难忍，需口服止痛药止痛。
每次都予以有限的清创（精细动作，一不小心会穿透直肠），多次换药后，创面污秽，脓苔明显减少。
2024.12.09，开始上自制封闭式负压（此位置上负压难度大，做过的同行都懂）。
多次负压后，2024.12.18，创面明显好转，停负压，改常规换药，白色纤维素性物难清除。
有限度清除白色纤维素性组织，但每次清除干净，纤维素性组织又反复存在，经多次清除换药后，创面已出现新鲜肉芽组织，创面周围已明显上皮化，创面明显缩小。
2024.12.23，出院。
门诊治疗：
出院后，仍留置导尿管，以便患者护理创面，嘱患者家属隔日给患者居家换药一次，每隔1周医院门诊换药一次。
2024.12.30，第一次门诊换药。
2025.01.17，再次门诊随访，创面周围已明显上皮化愈合。
多次门诊随访换药后
2025.02.06，创面痊愈，拔出导尿管，患者能自主排尿。
嘱：每小便、大便一次，需清洗外阴一次，因创面刚愈合，皮肤嫩，防破溃感染。
总结与讨论
高龄患者外阴放射性溃疡合并糖尿病的治疗难点主要体现在以下几个方面：
1. 放射性溃疡的特性
组织损伤严重：放射治疗导致组织坏死和纤维化，愈合能力差。（这就是放射性溃疡与其他创面的治疗区别难点，其他创面经清创、切除，只要创面新鲜，很容易愈合。可放射性溃疡创面难度在纤维化组织难清除，就是切除了纤维化组织，又会重新出现，因为放射线已损伤组织细胞。需要过程才能修复。有的需长达几年）。
慢性炎症：溃疡部位长期存在炎症，进一步阻碍愈合。（会阴部溃疡与其他部位溃疡的难点就是难护理，上面是尿道、阴道，下面是肛门，被污染源包围，炎症长期存在不可避免）。
疼痛管理复杂：放射性溃疡常伴有剧烈疼痛，需多模式镇痛。（基层专科医院没有多模式镇痛，给患者心里疏导是镇痛的主要方式。换药时局部外用镇痛药，后期疼痛难忍，口服止痛药）。
2. 糖尿病的影响
血糖控制困难：高血糖影响伤口愈合，增加感染风险。
免疫功能下降：糖尿病患者免疫力较低，易发生感染。
微循环障碍：糖尿病导致血管病变，影响溃疡部位的血液供应。
3. 高龄患者的特殊性
愈合能力下降：老年人细胞再生和修复能力减弱。
合并症多：常伴有心血管疾病等，增加治疗难度。
营养状况差：营养不良影响愈合，需加强营养支持。
4. 感染控制
易感染：糖尿病和高龄患者感染风险高，需加强抗感染治疗。
抗生素选择受限：多重耐药。
5. 心理和社会因素
心理负担：长期治疗和疼痛易导致患者焦虑、抑郁。（这是治疗中难度最大的点，因疼痛，无法进行创面处理，每一次换药需反复跟患者进行心理疏导，安慰，没有耐心无法给患者进行治疗，耐心就是这样被磨出来。）
家庭支持不足：全程老伴陪同。患者缺乏家庭支持，影响治疗依从性。好在该患者老伴算很给力，护理要点教他都会，居家的治疗期间，老伴有一半功劳）。
6. 综合治疗需求
多学科协作：需内分泌科、皮肤科、疼痛科、肿瘤科等多学科合作。（我院为专科医院，多学科不现实，治疗难度更加加大，只能靠自己总结经验，每一步亲自上手，靠耐心磨练）。
个性化方案：根据患者具体情况制定个性化治疗计划。
总结
高龄患者外阴放射性溃疡合并糖尿病的治疗难点包括血糖控制、组织修复、感染控制、疼痛管理及心理支持等，需多学科协作和个性化治疗。
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