失血性休克升压：别只盯着去甲肾〰️👉🏻

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去甲，曾一度干掉了所有血管加压药，现如今，正在发生变化。

出血以及随后出现的治疗难治性休克是那些原本有可能获救的创伤患者的主要死亡原因。近期的科学研究认为，迫切需要开发新的生命支持策略。在各种有可能延长休克代偿期或逆转休克失代偿期的干预措施和药物中，精氨酸加压素（AVP）是最有前景且经过最多评估的药物之一。尽管如此，在失血性休克中使用精氨酸加压素的疗效仍有待证实。因此，本文总结了目前关于精氨酸加压素在失血性休克中应用的证据。

总结

在无法控制的失血性休克中，对于对常规治疗无反应的休克患者，精氨酸加压素可被视为最后的治疗手段。需要进一步的研究来确定在失血性休克中使用加压素的潜在益处以及最佳剂量和时机。

要点

本文发现了有力证据，表明在失血性休克动物模型中使用精氨酸加压素对稳定血流动力学具有疗效。
在多篇病例报告中，精氨酸加压素有效地恢复了对液体和儿茶酚胺治疗无效的休克患者的血流动力学。
在两项随机对照试验中，对失血性休克患者使用精氨酸加压素减少了受伤后对液体的需求。
观察性研究未能证明在失血性休克中使用精氨酸加压素能带来生存益处。
在对抗失血性休克的过程中何时使用精氨酸加压素这一问题仍未得到解答。

引言

尽管出血导致的院前死亡率似乎有所下降，失血量过多和脑损伤仍是创伤死亡的最常见原因，导致许多人过早离世。创伤性出血是一种复杂的病症，也是低血容量性休克最常见的原因。它会导致体循环充盈压下降和静脉回流减少。由此导致的心输出量减少，进而氧气和营养物质供应减少，引发一系列病理生理级联反应。根据失血量以及休克前机体的功能状态，出血可能通过内源性机制得到代偿，也可能因及时干预而逆转，或者最终导致死亡。关键问题是，当液体复苏失败且无法及时进行手术干预时，如何避免因失血过多导致心脏骤停，这一问题仍未得到解答。

血管加压药作为在静脉输液之前、与静脉输液同时使用或替代静脉输液的一线药物，以及在休克失代偿期使用的合适抢救药物，其潜在作用仍有待明确。在出血情况下使用血管加压药来稳定心血管功能的理论依据，基于我们目前对低血容量生理反应的认识，以及支持休克代偿期内源性生理机制的理念。此外，还需要二线药物来对抗导致不可逆血管麻痹的病理机制。

失血性休克时的代偿与失代偿机制

在低血容量期间，多种不同的内分泌和神经体液代偿机制可以暂时确保心血管系统的稳定，而机体通过血管收缩和将血液重新分配到重要器官来应对低血容量性休克的代偿机制，是决定生存的关键因素。因此，当低血压危及生命时，考虑血管加压激素的作用似乎是合理的。压力感受器受到刺激后会激活 α- 肾上腺素能反射，在数秒内促使肾上腺髓质释放肾上腺素，交感神经末梢释放去甲肾上腺素。儿茶酚胺的血管收缩作用是通过 α-1 和突触外 α-2 受体介导的。与此同时，突触前 α-2 受体的激活会阻止去甲肾上腺素从神经末梢继续释放。这种反馈机制似乎是失血性休克晚期出现血管失代偿的原因之一。

AVP是一种内源性应激激素，在创伤患者体内显著升高。血压下降会促使精氨酸加压素分泌，其水平可达到生理浓度的数倍，同时精氨酸加压素的清除率会下降。有趣的是，血管扩张性脓毒性休克或失血性休克患者也被发现存在精氨酸加压素缺乏的情况，这种情况被认为与压力反射介导的精氨酸加压素分泌缺陷以及神经垂体储存耗竭有关。因此，与低血容量耐受性低的个体相比，高血容量耐受性个体中精氨酸加压素和全身血管阻力的最大升高幅度更大，这一观察结果可能强调了人体在中心血容量减少时精氨酸加压素分泌的重要性。有趣的是，对外源性给予精氨酸加压素的敏感性似乎也和精氨酸加压素的分泌一样，受到容量和压力刺激的调节。因此，在精氨酸加压素缺乏的动物身上，即使是低剂量的精氨酸加压素也会产生超敏的压力反应，而在正常动物或精氨酸加压素水平合适的低血压情况下，精氨酸加压素几乎没有作用或没有作用。这在一定程度上可以解释关于在失血性休克中使用精氨酸加压素的动物实验结果存在矛盾的原因。

精氨酸加压素水平的升高会导致全身血管阻力和血压升高。精氨酸加压素作用后导致血流动力学稳定的主要因素是静脉容量血管中的血液向中心循环的动员，从而导致中心静脉压升高，进而心输出量增加。加压素还通过血管中的 V1 受体导致外周血管收缩，并且不会引起类似 β 受体激动剂那样的心率加快和心肌耗氧量增加，这可能进一步加重重要器官的缺血。因此，由于加压素主要将血液从骨骼肌、皮肤和内脏血管床转移到心脏和大脑，这种作用在低血容量情况下很可能是有益的。此外，已知精氨酸加压素即使在休克的晚期或失代偿期也会产生显著的血管收缩作用。在一个休克动物模型中，发现出血后血管紧张素 II 介导和去甲肾上腺素介导的血管收缩显著降低，而精氨酸加压素介导的血管收缩即使在休克晚期也没有变化。推测这一发现可能是由于低血容量性休克失代偿期一氧化氮（NO）的过度生成所致。

综上所述，到目前为止，已经确定了休克中发生血管舒张和对血管加压药产生抵抗的三种机制：第一，血管平滑肌细胞膜上的 ATP 敏感性钾通道（KATP 通道）的激活；第二，诱导型一氧化氮合酶的激活；第三，加压素激素的缺乏。

尽管精氨酸加压素作为一种强效血管加压药具有潜在益处，但在极度低血容量的情况下，血管收缩很可能导致组织灌注不足，进而导致细胞死亡，尽管血压值可能较高。

如今，创伤指南和综述文章仅推荐在对液体治疗无效的严重低血压情况下使用血管加压药。鉴于存在重大的知识空白，我们对有关精氨酸加压素在失血性休克中潜在作用的荟萃分析进行了综合性综述。

研究问题

本研究的目的是总结和评估针对精氨酸加压素在创伤性失血性休克中潜在作用的综述、系统评价和荟萃分析的结果。

本文研究问题如下：第一，目前现有的系统评价数据是否支持与标准治疗相比，使用精氨酸加压素可提高创伤性失血性休克患者生存率这一假设？第二，关于在危及生命的创伤性出血中精氨酸加压素的使用时机和剂量，是否有可靠的数据？第三，是否存在可能影响治疗结果的严重副作用？

检索策略

在以下数据库中进行了电子检索：Medline、Scopus 和 Cochrane 图书馆。纳入了有或没有荟萃分析的系统评价，这些评价评估了随机对照试验、对照试验或有对照组的实验性试验，以及包含病例报告或来自动物研究数据的叙述性综述。考虑到检索创伤中精氨酸加压素的相关内容可能无法匹配研究问题，在 Medline 数据库中使用特定检索词进行筛选，在 Scopus 数据库中也使用了相应的检索词。

对标题和摘要进行了资格筛选。将符合研究问题的文章导出到参考管理系统，并删除重复的文章。

研究结果

在总共 816 条引用文献中，确定并纳入了 15 篇简短综述、叙述性综述、系统评价和荟萃分析。其中 2 篇综述仅关注动物研究，而其余 13 篇则包含了实验性和临床数据。手稿中引用的原始研究包括 23 项动物研究、6 篇病例报告、2 项回顾性观察性试验、1 项多中心前瞻性队列研究和 2 项随机对照试验。在动物研究中，总共对 756 只动物进行了研究。在病例报告中，介绍了 11 名患者。在两项回顾性数据库分析中，将一定数量使用精氨酸加压素的患者与对照者进行了比较。一项前瞻性多中心队列研究也包含了相应数量使用精氨酸加压素的患者与对照者。最后，在两项评估特定内容的随机对照试验中，一定数量的患者接受了精氨酸加压素治疗，并与对照者进行了比较。

关于精氨酸加压素在分布性休克和脓毒性休克、心脏骤停后的心肺复苏、精氨酸加压素类似物对血小板功能和凝血管理的影响、精氨酸加压素和相关药物在食管静脉曲张出血中的止血特性以及产科领域的潜在价值，有大量的实验性数据，部分还有临床数据。此外，精氨酸加压素的生理学及其在维持止血中的作用以及其药理学特性也已得到广泛研究。基于精氨酸加压素显著的血管收缩特性，认为在创伤性失血性休克中进行药物干预可能是一种有前景的治疗选择，这一假设是完全合理的。鉴于失血过多和创伤性脑损伤仍然是创伤后死亡的主要原因，人们急切期待新的治疗选择。不幸的是，设计能够以标准化、可重复和可比的方式反映创伤对生理影响的实验模型是困难的。此外，将重伤患者纳入临床试验也是一个重大挑战。在高级护理过程中，在精确确定的时间点给予研究药物以及一系列干预措施是具有挑战性的。仅通过单一药物干预实现替代指标或结局指标，如血压升高、持续存活或最终健康出院，很可能受到许多混杂因素的影响。这或许可以解释为什么相关试验失败且从未发表。

目前现有的系统评价数据是否支持与标准治疗相比，使用精氨酸加压素可提高创伤性失血性休克患者生存率这一假设？

综述文章的质量差异很大。部分简短或叙述性综述未提供关于检索策略的数据。部分系统评价和 1 篇荟萃分析详细说明了系统评价过程中使用的检索策略。几篇最详尽的综述还评估了偏倚风险，并估计了合并风险比及其置信区间。从部分分析过的综述中获取的数据和结论表明，在动物模型中使用精氨酸加压素治疗失血性休克的疗效有科学依据。鉴于现有临床试验数量少且方法学质量低，与未接受精氨酸加压素治疗的患者相比，接受精氨酸加压素治疗的失血性休克患者在生存率方面没有观察到统计学上的显著益处。这与部分综述文章中引用的包含 11 名患者的病例报告形成了鲜明对比。每一位患者在创伤性休克中，精氨酸加压素至少对血流动力学稳定产生了暂时的效果。

关于在危及生命的创伤性出血中精氨酸加压素的使用时机和剂量，是否有可靠的数据？

在失血性休克早期使用血管加压药的价值仍存在争议，尚未得到普遍认可。有人提出，在出血的创伤患者中使用血管加压药必须谨慎，并应与适当的血管内复苏相结合。一篇综述提到相关回顾性研究，这些研究探讨了严重创伤后早期使用血管加压药的情况，发现死亡率有所增加。一般来说，在液体复苏之前或替代液体复苏使用血管加压药可能被认为具有潜在危害，因为血管收缩会导致灌注不足。在一项随机对照试验中，在患者收缩压降至一定数值以下 1 小时内给予精氨酸加压素。尽管研究组和对照组的死亡率没有显著差异，但接受精氨酸加压素治疗的患者所需的复苏液体量明显较少。有观点认为，存在多种临床情况，可能需要早期给予精氨酸加压素或相关药物，同时适当调整液体输注量和进行复苏。当在创伤管理过程的后期给予精氨酸加压素，作为对治疗无效的休克的最后治疗手段，或在低血容量性心脏骤停时，在综述中引用的病例报告和动物研究中观察到至少暂时的血流动力学稳定。

是否存在可能影响治疗结果的严重副作用？

一篇综述总结了精氨酸加压素可能产生的副作用和主要并发症，包括可能导致肠坏死的严重胃肠道缺血、导致皮肤坏疽的外周血管收缩，以及导致心肌缺血、梗死或心室心律失常等心脏并发症的严重高血压。在无法控制的失血性休克中给予精氨酸加压素会使血液从外周流向心脏、肺部和大脑，这可能会增加重要器官的灌注压，并减少出血。在伴有失血性休克的严重胸部创伤动物模型中，精氨酸加压素很可能由于上述作用稳定了动脉血压，减少了液体复苏量，改善了肺功能，进而降低了死亡率。在长时间和严重出血情况下使用精氨酸加压素的其他有益作用包括显著增加充盈压，以及减少对外源性儿茶酚胺的需求。精氨酸加压素的药效学作用会使血液从特定出血部位转移到心脏和大脑。当在低血容量性休克状态下使用精氨酸加压素时，必须权衡可能的负面副作用与灌注压的净增加以及随后主要重新分配到心脏和大脑等重要器官的血流量增加之间的关系。然而，有研究详细比较了休克状态下精氨酸加压素与相关药物对肾血流的影响，发现精氨酸加压素具有相当有利的作用，由于其特定的血管收缩特性，改善了肾血流和尿量。此外，在失血性休克中使用精氨酸加压素一定时间后对肠黏膜的评估显示没有组织病理学变化。值得注意的是，分析的综述中涉及的大多数实验模型并非旨在检测可能的负面副作用，而是为了证明精氨酸加压素可以在原本致命的情况下促进生存。

现行指南

欧洲创伤后大出血与凝血病管理指南（第六版）推荐（第 14 条），当限制性容量替代策略无法达到目标血压时（1C 级），除了补液之外，还应使用去甲肾上腺素来维持目标动脉血压。尽管该出版物中详细阐述了AVP的潜在益处，但并未对使用精氨酸加压素提出建议。在关于严重 / 多发伤患者治疗的三级指南中，以及现行的高级创伤生命支持（ATLS）指南中，均未建议在出血未得到控制的情况下使用血管加压药来纠正低血压。2025年WEST指南推荐在转诊患者中使用加压素治疗（而不是去甲肾）。

局限性

必须指出这篇综合性综述存在的一些局限性。首先，由于所选择的检索策略，可能会遗漏一些重要数据。此外，鉴于有相当数量的纯叙述性综述（15 篇中有 6 篇）是结合详细描述在危急情况下使用精氨酸加压素救命效果的病例报告撰写的，存在显著的偏倚风险。实验性研究和临床研究的设计与实施具有挑战性。因此，由于可比性有限，对研究数据的解读以及研究结果的推广都存在困难。

结论

失血性休克 (78)

低血容量性休克 (15)

心脏骤停 (85)

风彬急诊医学资料库 pos ～

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