干货！英国最新 CKD 贫血指南，一文总结

贫血是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症，国内外权威指南均推荐对 CKD 患者进行贫血治疗^[1,2]。当前临床实践中，输血治疗已较少应用于 CKD 贫血，取而代之的是新型治疗手段，如低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）^[3]。

2024 年，英国肾脏病协会（UKKA）对慢性肾脏病贫血临床实践指南进行了更新（以下简称 2024 版指南）^[3]，为非透析依赖型（NDD）和透析依赖型（DD）CKD 贫血患者提供了治疗建议，并明确了 HIF-PHI 在该人群中的应用规范，本文将进行详细解读。

1.贫血评估：从血红蛋白（Hb）筛查到扩展血液检查

推荐意见 1.1 贫血筛查策略（2B）

建议对所有慢性肾脏病患者实施规律性 Hb 水平检测：

• CKD G3 期患者：至少每年检测 1 次；
• CKD G4-5 期未接受肾脏替代治疗患者：至少每 6 个月检测 1 次。

推荐意见 1.2 Hb 诊断阈值（1A）

所有与慢性肾脏病相关的慢性贫血患者若符合以下条件，需进行病因学评估及治疗干预：

• 成人及 ≥ 2 岁儿童：Hb < 110 g/L；
• < 2 岁婴幼儿：Hb < 105 g/L；
• 出现贫血相关临床症状者（无论 Hb 水平如何）。

推荐意见 1.3 肾功能检查（2B）

当肾小球滤过率（GFR）< 60 ml/min/1.73m² 时，需考虑 CKD 相关贫血可能。以下情况提示 CKD 为主要病因：

• 非糖尿病患者：GFR < 30 ml/min/1.73m² 且排除失血、叶酸 / 维生素 B12 缺乏等其他病因；
• 糖尿病患者：GFR < 45 ml/min/1.73m² 且排除其他病因。

推荐意见 1.4 促红细胞生成素检测（1A）

不推荐常规检测促红细胞生成素（EPO）水平用于 CKD 贫血的诊断或管理。

推荐意见 1.5 基线实验室评估（1A）

所有 CKD 患者启动贫血治疗前需完成初始临床及实验室评估。

1.5.1 基础实验室检查（1B）

• 全血细胞分析
• 铁代谢评估

1.5.2 选择性扩展检查（1B）

2.铁剂治疗：透析依赖与否，决定用药方式

推荐意见 2.1 铁补充治疗目标

• 无论是否接受促红细胞生成刺激剂（ESA）或 HIF-PHI 治疗，患者均应保持铁储备，以达到并维持目标 Hb 范围（1B）。
• 对于 NDD 或腹膜透析（PD）患者，低色素红细胞百分比（%HRC）< 6% / 网织红细胞血红蛋白含量（CHr）或网织红细胞血红蛋白含量（RET-He）> 31 pg / 铁蛋白 > 100 mcg/L 且转铁蛋白饱和度（TSAT）> 20%；对于血液透析（HD）患者，铁蛋白 > 200 mcg/L（2B）。

推荐意见 2.2 ESA / HIF-PHI 治疗与铁状态管理

• 接受 ESA 或 HIF-PHI 治疗的患者在治疗前及治疗过程中均应保持铁储备，可通过口服或静脉补铁实现（1B）。
• 在绝对铁缺乏（NDD-CKD 患者铁蛋白 < 100 mcg/L，DD-CKD 患者铁蛋白 < 200 mcg/L）或功能性铁缺乏（TSAT < 20%，但铁蛋白正常或升高）情况下，不应启动 ESA 或 HIF-PHI 治疗，直至纠正铁缺乏且贫血仍然存在。铁补充剂应在 ESA 或 HIF-PHI 治疗启动前或同步给予（1B）。

推荐意见 2.3 铁剂给药途径选择

大多数接受 HD 治疗的患者需要静脉补铁（1A）。

推荐意见 2.4 铁补充治疗安全阈值

对于接受 HD 的患者，除非铁蛋白 > 700 mcg/L 或 TSAT > 40%，应给予主动高剂量静脉铁补充，初始剂量为 600 mg（首月分次给药），随后每月 400 mg（或等效剂量）（1A）。

3.ESA 治疗：剂量调整需个体化制定

推荐意见 3.1 ESA 治疗前评估（1B）

在考虑使用 ESA 治疗之前，应排除所有可纠正的贫血原因。

推荐意见 3.2 ESA 治疗禁忌证（1B）

在存在绝对铁缺乏的情况下，不应启动 ESA 治疗，直至纠正铁缺乏，并确认贫血仍然存在，同时与患者共同决策评估 ESA 治疗的利弊。对于存在功能性铁缺乏的患者，应在启动 ESA 治疗前或同时给予铁补充剂。

推荐意见 3.3 ESA 治疗适应证（1B）

应向患有 CKD 贫血的患者提供促 ESA 治疗，以改善生活质量和身体功能，并避免输血，尤其适用于适合移植的患者。

推荐意见 3.4 ESA 治疗目标 Hb 范围

接受 ESA 治疗的非透析依赖性 CKD 患者或透析患者，其 Hb 目标范围应为：

• 成年人、青少年及 2 岁及以上儿童 100-120 g/L（1B）；
• 2 岁以下儿童 95-115 g/L，以反映该年龄段较低的正常范围（2B）。

推荐意见 3.5 Hb 目标范围适用限制（2B）

上述范围仅适用于 ESA 治疗者，不适用于单纯铁剂治疗的无贫血性铁缺乏。

推荐意见 3.8 ESA 给药途径选择（2B）

ESA 的给药途径应根据 CKD 分期、患者偏好、治疗环境、疗效、安全性及所使用的 ESA 类型决定。对于非 HD 患者，推荐皮下给药，以避免外周静脉穿刺。对于 HD 的患者，由于短效 ESA 在 EPO 受体水平的疗效较高，因此可优先选择皮下注射，以减少使用剂量。然而，在 DD 患者中，静脉内（IV）给药更加便利。（2B）

推荐意见 3.9 ESA 给药频率（2B）

ESA 的给药频率应根据 CKD 分期、患者偏好、治疗环境及 ESA 类型决定。对于未接受血液透析的 CKD 患者，使用长效 ESA 减少给药频率可能是较优的治疗选择。

推荐意见 3.10 ESA 剂量调整规范（1A）

当成人、青少年及 2 岁及以上儿童的 Hb < 105 g/L 或 > 115 g/L 时，应考虑调整 ESA 剂量。

4.HIF-PHI 治疗：NDD / DD 患者在铁储备充足后可启动

推荐意见 4.1 HIF-PHI 治疗适应证

• 建议在铁储备充足后，为患有 CKD（第 3-5 期，eGFR < 60 ml/min /1.73m²）且存在有症状性贫血（Hb < 105 g/L），并且在治疗开始时未接受透析的患者提供 HIF-PHI 治疗。这些患者在生活质量和身体功能方面可能受益，并可避免输血，尤其是适合移植的患者。（1B）
• 建议在铁储备充足后，应考虑为患有 DD-CKD 和有症状性贫血的患者提供 HIF-PHI 治疗。（2B）
• 对 ESA 不耐受的患者，建议在铁储备充足后，应将 HIF-PHI 治疗作为对 ESA 治疗不耐受患者的可选方案。（2C）
• 在为 NDD-CKD 或 DD-CKD 患者决定 ESA 或 HIF-PHI 治疗时，应考虑患者本人的偏好，或在适当情况下考虑其家人或护理人员的意见。此外，还应综合评估当地药物供应情况、护理与管理成本，以及患者既往是否接受过 ESA 或 HIF-PHI 治疗（2B）。

推荐意见 4.2 特殊临床情境管理（2C）

对于依赖 HIF-PHI 治疗的患者，在急性疾病、手术或其他住院情况下应继续 HIF-PHI 治疗，除非存在明确禁忌症，例如加速性高血压或血栓形成。

推荐意见 4.3 HIF-PHI 治疗目标 Hb

• 建议接受 HIF-PHI 治疗的 18 岁以上 NDD-CKD 患者应达到 Hb 100-120 g/L，类似于 ESA 治疗（2B）。
• 接受 HIF-PHI 治疗的 18 岁以上 DD-CKD 患者应达到 Hb 100-120 g/L，但具体目标范围可能取决于所选 HIF-PHI 药物，其中 Hb 100-110 g/L 可能更为推荐（2B）。
• 注：《中国肾性贫血诊治临床实践指南》推荐^[4]：肾性贫血治疗的 Hb 靶目标为：Hb ≥ 110 g/L，但不超过 130 g/L （1 A）。此外，《罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识》同样建议^[2]，罗沙司他治疗肾性贫血时，Hb 靶目标维持 ≥ 110 g/L，但不超过 130 g/L（2，未分级)。

推荐意见 4.4 HIF-PHI 初始剂量原则

• HIF-PHI 初始剂量应依据患者的体重、Hb 水平及 Hb 增加速率和临床情况进行调整。在获得更多数据之前，应遵循药品标签的剂量建议（1B）。
• 对于未接受过 ESA 治疗的患者，HIF-PHI 的起始剂量应低于已接受 ESA 治疗的患者（2B）。

推荐意见 4.5 给药频率（2B）

• 建议 HIF-PHI 的给药频率应根据治疗反应调整，以维持 Hb 目标范围 100-120 g/L（2B）。
• 罗沙司他采用间歇性给药策略，每周 3 次给药 (半衰期 15 小时)，在两次给药间使 HIF 活性恢复至基线，从而间歇性诱导红细胞生成相关基因。伐度司他半衰期较短 (4.5 - 9.2 小时)，因此采用每日给药方案。

推荐意见 4.6 剂量调整规范（2B）

当 Hb <105 g/L 或 >115 g/L 时，应考虑调整 HIF-PHI 剂量，以在当前证据基础上平衡治疗的获益与安全性。

推荐意见 4.7 特殊人群用药警示

• 活动性恶性肿瘤：避免或谨慎使用（1B）。
• 常染色体显性多囊肾病：缺乏安全性数据，建议暂缓使用（1D）。
• 癫痫病史：避免或谨慎使用（1B）。
• 未控制高血压：需严格监测血压（1B）。
• 视网膜病变：谨慎评估风险获益比（1D）。
• 血栓事件史：参照药品说明书禁忌证（1A）。
• ESA 抵抗/慢性炎症：可考虑使用，需更多研究验证（2C）。

推荐意见 4.8 安全性管理（2C）

在 CKD 合并已知心血管疾病或血栓事件的患者中，应谨慎使用 HIF-PHI，并考虑采用较低剂量方案以减少 Hb 的快速上升。

推荐意见 4.9 治疗监测（1B）

在 Hb 达到并稳定于 100-120 g/L 目标范围之前，应每两周监测 Hb 水平，之后每 4 周监测一次，或根据临床需要进行监测。

小结

2024 版指南更新了 CKD 贫血的前沿治疗策略，进一步规范了 HIF-PHI 在临床中的应用，为患者提供了更多治疗选择。随着铁剂、ESA 和 HIF-PHI 共同构成的「三驾马车」治疗模式的完善，CKD 贫血的管理将更加系统化、精准化。特别是 HIF-PHI 的发展，为对 ESA 反应不佳或不耐受的患者提供了新的希望，有望减少输血需求，提高生活质量。期待新版指南推动临床实践进步，使更多患者受益。

专家点评

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

本文合作专家：赵占正教授、黄新忠教授、朱 斌教授

参考文献

1. Stoumpos, S. et al. Hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors for anaemia in chronic kidney disease: a clinical practice document by the European Renal Best Practice board of the European Renal Association. Nephrology Dialysis Transplantation 39, 1710–1730 (2024).

2. 中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会. 罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识. 中华医学杂志 102, 1802–1810 (2022).

3. Bhandari, S. Clinical Practice Guideline: Anaemia of Chronic Kidney Disease 2024.

4. 中国肾性贫血诊治临床实践指南.