居家运动康复依从性水平对心房颤动患者射频消融术后复发情况的影响研究
心房颤动（以下简称房颤）是临床上最常见的持续性心律失常。我国房颤的患病率、发病率及死亡率逐年攀升［1］。2020—2021年，我国≥18岁居民的房颤患病率为1.6%，可导致脑卒中、心力衰竭等并发症［2］。导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）能够减少房颤负荷、维持窦性心律、改善心脏功能、降低死亡率，其获益优于传统药物治疗，但术后仍有较高的复发率和再入院率［3］。临床医生已结合左心房形态学、左心房瘢痕组织与纤维化、生物标志物等多项指标来进行术前危险分层评估和术后复发风险预测，以期使射频消融治疗获益最大化［4］。同时，可干预因素（合并高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等）以及不可干预因素（年龄、性别、家族史、种族等）与RFCA术后复发风险增加具有相关性［5］。近些年，多项研究表明有氧运动、抗阻运动及高强度间歇运动对消融术后房颤复发情况、生活质量等预后指标均有不同程度的影响［6-8］，但仍缺乏纵向研究的验证。考虑到数据的时间相依性及纵向多维性，本研究借助广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）分析各种影响因素，尤其是居家运动康复依从性水平对房颤患者射频消融术后复发情况的影响，为提升和维持居家运动康复依从性、降低术后复发风险提供理论参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样法选取2020年5—11月在南京医科大学第一附属医院心血管内科行RFCA的房颤患者为研究对象。本研究为前瞻性、观察性研究，对全程参与5期调查的151例患者的相关数据进行统计分析。纳入标准：（1）符合《2020年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动患者管理指南》［9］诊断标准；（2）年龄≥18岁；（3）行RFCA，且术后未发生严重并发症、短期内无复发；（4）意识清晰，会使用智能手机，能够进行有效的沟通交流并完成测评；（5）知情同意参与研究。排除标准：（1）既往接受过运动处方；（2）有精神障碍或合并躯体功能性障碍；（3）有运动功能试验禁忌证。剔除标准：（1）随访期间主动退出或死亡；（2）失访2次及以上。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批通过（批号：2021-NT-36）。
1.2 运动干预方式
患者常规进行6分钟步行试验（six-minutes walking test，6MWT）、平衡性和柔韧性等评估，经济条件允许的患者会在心内科医生和研究者陪同下于康复科门诊进行心肺运动试验（cardio pulmonary exercise test，CPET），根据评估结果为患者制订个性化运动处方：对于使用“术康”移动应用程序和设备的患者，应用程序会根据输入6 min步行距离、代谢当量值、单腿站立时长、坐站起走时间等结果自动匹配生成一套针对性训练方案；康复师询问患者日常运动偏好、是否有关节疼痛、是否服用减慢心率药物等，适度调整方案，并设置安全运动心率范围、有效运动时长、频率和运动总量。将医患共同制定的运动处方通过“术康”程序医护端发送至患者端，患者按照康复训练视频进行居家运动，同时结合智能心率带监测和记录运动中的心率变化、维持在靶心率范围的有效运动时长等，数据可同步至医护端。对于使用自我报告运动日志的患者，运动处方仍结合患者意愿和偏好制订，运动方式以有氧运动为主，包括快走、慢跑、瑜伽等；运动强度为中等强度，研究者教会患者脉搏自测，患者在运动过程中自测脉搏以检查心率是否维持在有效范围内，结合自感疲劳程度调整强度；指导患者若强度为中高强度，则运动30 min/次，3 d/周，适当添加平衡性或柔韧性运动，若为中低强度，50 min/次，5 d/周。患者于每次运动后及时记录到运动日志，每2周反馈给研究者。团队成员定期汇总运动处方的完成情况和进展程度，并向患者反馈结果和督促其积极运动。建立“房颤运动康复”微信群并使用“云病房”随访管理平台为研究期间医护传递健康信息、医患双方沟通病情和答疑解惑提供有利渠道，为患者之间建立联系、分享经验和感受搭建交流平台，同时有助于实现统一管理，放大运动监督效应。
1.3 调查工具
1.3.1 一般资料调查表：研究者根据本研究内容和目的进行调查表设计，包括年龄、性别、文化程度、工作状态、个人月收入、吸烟（定义为过去1年吸烟）、饮酒（定义为过去1年饮酒）、BMI等社会人口学资料和房颤类型、射频消融次数、合并症（定义为有无合并高血压、冠心病、糖尿病）、服药情况（定义为服用抗心律失常药物）等疾病相关资料。
1.3.2 运动康复依从性：回顾既有文献，对运动依从性的评估方法和评估标准目前尚未形成统一定论。综合既有研究结果，本研究使用“术康”APP搭配心率带、运动康复日志相结合作为依从性评估工具，从强度-时间依从性［实际运动时间（周）/规定运动时间（周）×100%］、频率依从性［实际运动天数（周）/规定运动天数（周）×100%］二维标准进行评价。根据CADMUS-BERTRAM等［10］的研究对依从性划分等级，即运动依从性好（≥100%）、运动依从性可接受（81%~99%）、运动依从性差（≤80%）。
1.3.3 心脏康复量表（Cardiac Rehabilitation Inventory，CRI）：采用MICKLEWRIGHT等［11］研制、王俊红等［12］引进的中文版CRI，用于评估心血管疾病患者的心脏康复需求和意愿。量表共18个条目，包含过程焦虑、结果焦虑和自主性3个维度，采用Likert 5级评分法，“自主性”得分≤15分，说明患者自主性较差；“过程焦虑”得分≥19分，说明患者可能存在过程焦虑；“结果焦虑”得分≥10分，说明患者可能存在结果焦虑。量表内部一致性良好，其适用性广。
1.3.4 患者积极量表（Patient Activation Measure 13，PAM13）：由HIBBARD等［13］于2004年编制，用于测量患者在疾病诊治过程中，表现出的参与自身健康管理与保健的知识、技能、行为和信心水平。量表共13个条目，采用Likert 5级评分，得分越高，则积极度水平越高。根据换算后的分值将患者积极度划分为4个水平：处于第1水平（<47.0分）的患者在疾病诊治过程中倾向于被动接受治疗，认为遵医嘱即可；处于第2水平（47.1~55.1分）的患者缺乏自身健康与治疗相关的基本知识；患者处于第3水平（55.2~67.0分）时，其有信心参与自身健康管理，但仍未掌握相关技能来支持自己的行为；处于第4水平（≥67.1分）的患者有意愿形成健康的生活方式，但面对压力时不能坚持健康行为。
1.4 随访
房颤复发定义为导管消融术3个月后（3个月内为空白期）相关心电检查出现有≥30 s的房颤、心房扑动或快速型房性心律失常［5］。根据心脏康复程序和既有实践研究，确定随访时间节点为运动第1周（T0）、第3个月（T1）、第6个月（T2）、第9个月（T3）和第12个月（T4），强度-时间依从性、频率依从性等数据可通过“术康”APP中记录收集并导出，或患者每2周将运动日志记录内容上传至“云病房”随访管理平台存档。
1.5 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据整理，计量资料以（x±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2 检验。采用趋势χ2 检验探讨房颤患者居家运动康复依从性逐期变化情况，采用GEE探究房颤患者射频消融术后复发情况的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本情况
151例患者年龄29~84岁，平均（61.7±11.0）岁，23例患者房颤复发。
2.2 房颤患者射频消融术后居家运动康复依从性逐期变化情况比较
不同随访阶段房颤患者射频消融术后强度-时间依从性、频率依从性变化情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3 房颤患者射频消融术后复发情况的GEE分析
采用GEE分析探究房颤患者射频消融术后复发情况的影响因素，结果显示，BMI、吸烟、房颤类型、积极度、过程焦虑、结果焦虑和强度-时间依从性是房颤患者射频消融术后复发情况的影响因素（P<0.05）。将有统计学意义的变量继续纳入GEE分析，逐步控制混杂因素探讨强度-时间依从性对复发的影响情况，控制时间、BMI、吸烟、房颤类型、积极度、过程焦虑、结果焦虑后结果显示，强度-时间依从性≥100%是房颤患者射频消融术后复发的保护因素（P<0.05）。
3 讨论
3.1 房颤患者射频消融术后居家运动依从性水平逐期改变
射频消融术后及时行运动康复有益于房颤患者提升运动耐力、改善疾病预后。益处持续时间常与患者的依从性相关。本研究中与运动开始相比，以后每个调查时期的强度-时间依从性达100%的患者人数均增加；频率依从性达100%的患者在第2~4次随访调查时与运动开始时持平或稍增加，之后人数下降。前期调查也发现，房颤患者射频消融术后的运动康复强度-时间依从性轨迹特征具有群体异质性，呈现缓慢下降-低水平组、持续依从组和快速上升-高水平组3个潜类别组［14］。本研究通过运动完成情况反映运动依从性水平，同时也表示患者在运动康复情境中个体行为改变持续的过程，契合行为改变理论的内涵。于甜栖等［15］根据患者健康参与模型（patient health engagement，PHE），将慢性心力衰竭患者运动康复参与分为空白期、觉醒期、依赖期和自我实现期，4期间患者的认知、情绪和行为呈进阶递进趋势，并为各期时变特点制定强化干预方案。现有研究多针对运动依从性的影响因素开展干预，未来可深入挖掘居家运动康复依从性的时变特点，在时空限制和医疗资源紧张的条件下快速识别目标人群、明确干预时间靶点，便于针对性实施干预。
3.2 房颤患者射频消融术后复发情况的影响因素分析
3.2.1 强度-时间依从性：本研究结果显示，强度-时间依从性水平100%及以上是房颤患者射频消融术后复发的保护性因素。本研究中强度-时间依从性强调每周有效运动康复时长的占比，即要求运动康复能够达到提高心肺运动耐量效果的时间占比；强度-时间依从性水平越高，患者完成有效运动康复的时间越长，提高心肺运动耐量的效果就越持续。前期研究发现，频率依从性的变化强度-时间依从性改变呈正相关，在康复初始阶段要求患者先保证运动频率的达标，逐步过渡到运动强度和时间的同时达标［16］。与之一致的是，与不积极运动者相比，坚持消融术后积极运动锻炼12个月的患者房性心律失常复发风险显著降低［17］。CHRISTENSEND等［17］研究使用国际体力活动问卷（IPAQ）测量身体活动水平，考虑身体活动强度进行能量赋值，结果显示中高身体活动水平的患者在射频消融术后随访期间发生严重不良事件风险比低身体活动水平的患者低36%。本次纵向观察进一步表明，在频率依从性达标基础上，保证完成一定时长强度达标的运动锻炼，或可降低房颤患者射频消融术后的复发。建议医务人员制订个性化运动处方时，应重视运动强度实施及重要性的宣教，并指导患者使用科学方法进行监测和反馈。
3.2.2 积极度、过程焦虑及结果焦虑：本研究显示相对高水平的积极度是房颤RFCA术后复发的危险因素，由于调查对象中处于第1水平的患者仅有2例，该样本量呈现的研究结果尚缺乏稳健性。而大多数研究表明，积极度水平越高的群体，疾病相关知识、技能和信心越提升，拥有更好的自我管理能力，则能更积极主动地维护自己的健康［18-19］。积极度水平最高的房颤患者报告的身体活动水平高于其他水平的患者，且有更好的健康状况［20］。未来需增加样本数进一步探讨积极度与房颤预后的关系。焦虑敏感性与运动锻炼水平呈负相关，但有证据表明，与完全不运动相比，仅参加为期2周的运动干预能够显著减少焦虑敏感性［21］。本研究亦提示，不存在过程焦虑是保护性因素。当患者不存在过程焦虑时，其对疾病预后和运动康复益处不过分强求，充分享受运动康复过程中的愉悦感和成就感，进而提高运动康复效能，降低复发。但存在过程焦虑的患者可能会对运动康复的群体或运动环境感到陌生、不舒适，应逐步向其介绍运动康复，使用数字化媒介引导运动康复过程和阶段的展示，定期组织群体性社交活动，并为其配有1名导航者，导航者可以是既往运动康复参与中完成度较好、获益较佳的群体，向患者分享成功策略和个人经验［15］。结果焦虑是指经历消极结局的信念，无论是直接结局还是间接结局。与不参加心脏康复者相比，参加心脏康复的人群具有更高的结果焦虑［22］。存在结果焦虑的患者可能由于怀有生命脆弱感或认为运动康复会加剧预后不良的非理性恐惧，而不愿意坚持运动康复。对这些存在结果焦虑的患者而言，在参与运动康复之前，应通过教育来纠正不合理的信念，减轻他们的焦虑；一旦患者同意参加运动康复，应帮助他们为最有可能经历的焦虑做好准备。
3.2.3 吸烟、BMI及房颤类型：本研究发现，过去一年内未抽烟是房颤复发的保护性因素，超重、肥胖、持续性和永久性房颤类型是危险因素。本研究对象中31.8%的患者有吸烟史，吸烟对心肌有刺激和兴奋作用，也可直接诱发心房结构重构和电重构，从而诱导房颤发生。已有研究证实吸烟是房颤患者导管消融术后复发的独立危险因素，且在平均随访1.25年后有73.7%患者出现晚期复发［23］。戒烟对房颤患者预后的益处突出，作为可控的健康危险因素应尽早进行控制和干预，但目前尚未进行随机对照试验用以评估戒烟对房颤预后的影响。我国指南《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》［5］推荐房颤患者戒烟以降低心血管事件风险。建议医务人员应重视健康危险因素的健康教育，鼓励“吸烟者戒烟、非吸烟者保持不吸烟”［24］。研究对象中超重和肥胖患者占40.4%，提示超重/肥胖是房颤复发的危险因素。SIVASAMBU等［25］发现超重及肥胖患者较体质量正常者相比，射频消融术后房颤复发率均升高。在超重及肥胖患者中，体质量控制与射频消融术后房颤复发率低相关［26］。同样体质量亦可被干预，现有研究证明运动康复可降低房颤射频消融术后BMI，改善患者预后［27］。一项荟萃分析表明，永久性房颤患者进行轻中强度的运动是安全可行的，且运动能够改善房颤患者峰值摄氧量（VO2peak）和生活质量，降低心血管相关死亡率的风险［28］。但房颤可以导致心房重构，房颤持续时间越长，心房电重构及结构重构越明显，复发风险越高［29］。研究表明，一旦发生房颤，左心房收缩功能会出现异常，进而导致电重构和结构重构，促使左心房进一步扩大，从而形成恶性循环，导致射频消融术后复发率升高［30］
4 小结
房颤患者射频消融术后居家运动依从性水平逐期改变，BMI、吸烟、房颤类型、积极度、过程焦虑、结果焦虑和强度-时间依从性是复发情况的影响因素。但本研究为单中心研究，研究对象较局限，建议未来开展纵向的多中心研究，继续探索和挖掘其可干预的影响因素。另外用于监测运动依从性的工具不一致，可能影响研究结果的准确性、可信度和外部推广性。
参考文献略
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