2024年《女性心脏急症管理》临床声明解读
心脏急症是指病情发展迅速，可能危及生命的心脏疾病，如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、急性心力衰竭及心脏停搏等。据估计，全球每年超700万人被诊断为ACS［1］。在美国，ACS每年造成约26.2万人住院，约5.3万人死亡［2］。既往对心脏疾病的研究主要集中于男性，女性在临床试验中的代表性不足，入组率仅为30%左右［3］，这不仅影响了对女性心脏疾病相关知识的全面理解，也影响了临床治疗策略的制订和优化。临床上女性心脏急症常存在诊断不及时、院前延误和不遵循临床指南治疗等问题［4］。因此，欧洲心脏病学会急性心血管护理协会、欧洲经皮心血管介入治疗协会、欧洲心脏病学会心力衰竭协会、欧洲心律协会和欧洲心血管药物治疗工作组联合撰写了2024年《女性心脏急症管理》临床声明（以下简称“声明”），旨在介绍女性心脏急症管理的最新内容，讨论目前存在争议和不确定的领域，并提出了衡量女性心脏急症护理质量的具体指标，提醒临床医生和研究者重视女性心脏急症的差异。然而，我国对于心脏急症的性别差异研究起步晚、关注不足，且目前尚无相关权威指南发布。基于以上原因，本文组织全科医学专业心血管亚专业、心血管专业及急诊医学专业临床医生对该声明的所有推荐意见进行解读，以期为我国女性心脏急诊的防治工作提供新的思路和建议，降低心血管疾病的诊断、治疗和预防方面的不平等。该声明的原始内容可扫描正文首页二维码查看。声明未报告适用的人群及场所。
1 ACS
1.1 女性ACS的流行病学和危险因素
女性ACS发病率较低，但差异随着年龄增加而降低，且最终发病率超过男性［5］。女性ACS的危险因素除传统的高血压、糖尿病等因素外，还应考虑社会、心理以及性别差异的影响。研究发现，女性似乎更容易受吸烟、肥胖及糖尿病等因素的影响，如吸烟可使女性患心血管疾病的风险增加7倍［2］，患糖尿病的女性发生缺血性心肌病的风险比男性高2~4倍［6］；与此同时，女性更容易受到心理压力、职业压力的影响，尤其是年轻女性［7］。女性自身免疫病的发病率比男性高2~10倍，这导致更多的女性发生冠状动脉粥样硬化和更差的预后［8］；另外，女性还易受性别因素影响，如多囊卵巢综合征更容易导致肥胖、胰岛素抵抗以及糖尿病；乳腺癌患者更容易死于心血管疾病［9-10］。
在我国，传统的吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖/超重和高血压亦是女性ACS常见的危险因素［11］，且由于传统文化、经济水平、受教育程度等原因，我国女性常承担着更多的家庭责任和社会角色，这导致她们常承受着更大的心理压力，并且由此导致更多的心血管疾病。
1.2 女性ACS的病理基础
女性ACS最常见的病理基础是阻塞性动脉粥样硬化型冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD），但斑块存在性别差异，女性更常见的是富含平滑肌细胞的稳定斑块，容易被侵蚀；男性为富含脂质的不稳定斑块，更容易发生斑块出血和斑块破裂［12］。另外，女性发生非阻塞性冠状动脉粥样硬化、冠状动脉微血管功能障碍、冠状动脉痉挛和自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）的概率比男性更多见，由此导致更多的非冠脉阻塞心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）的发生，因此冠状动脉造影诊断不明确的心肌梗死，需进一步行超声心动图、心脏磁共振、冠状动脉内成像和激发性痉挛试验，并建议排除肌钙蛋白升高的其他疾病后积极进行冠心病危险因素的管理和制定二级预防。SCAD是女性ACS的重要病因，由于冠状动脉血管壁撕裂或血肿导致冠状动脉部分或完全闭塞而引起心肌缺血，占妊娠相关心肌梗死的23%~67%［13］，但目前SCAD研究的样本大多为白种人［14］。在我国，有研究发现男性的SCAD发病率更高，但研究样本量小，代表性不足［15］。此外，我国女性SCAD发病率数据尚不完全清楚。女性心脏急症与男性相比存在的性别差异，见表1。
1.3 女性ACS的管理
胸痛仍是女性ACS的最常见症状，但女性非特异性症状更加常见，这也意味着女性ACS的诊断更具挑战性。基于此，建议有ACS症状的女性患者应在就诊10 min内行心电图检查判断ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）或非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-elevation-ACS，NSTE-ACS），进一步需完善超敏肌钙蛋白、冠状动脉造影及成像。需要特别注意的是，女性超敏肌钙蛋白平均水平低于男性，因此降低女性肌钙蛋白诊断阈值似乎是合理的，但目前这一结论尚未得到公认。
治疗方面，女性ACS患者亦应接受再灌注治疗，但实际上女性患者接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的可能性较低，且平均时间延长约12%，这可能与女性患者的疾病认识、社会支持不足和临床医生的性别偏见有关［16］。另外，发病时间晚、多支病变和重度狭窄发生率高及高出血风险等因素也导致女性在选择治疗方法时面临更多挑战。最新的研究发现通过桡动脉通路和对抗凝药物进行优化，这些问题正在被逐步解决［17］。在我国，一项研究发现高龄ACS女性接受PCI的可能性仅为31.8%［18］，且女性更加不容易接受冠状动脉旁路移植治疗，据中国心脏外科注册研究（CCSR）数据显示，2013—2016年，共有56 776例患者接受冠状动脉旁路移植治疗，女性仅占24.6%，且女性患者术后的死亡率高于男性［19］。药物治疗方面，声明建议对冠状动脉硬化性ACS女性患者采取和男性相同的药物治疗，如抗血小板药物、他汀类药物等，但需综合评估出血风险、年龄、体质量和肾功能等因素。我国女性ACS的治疗除上述药物外，传统的中医药也被广泛应用，如通心络胶囊被证实对微循环缺血导致的ACS具有良好的效果［20］。
声明特别陈述了SCAD和妊娠期ACS的管理，冠状动脉造影、光学相关断层扫描（OCT）被推荐用于诊断SCAD。有研究推荐对SCAD患者筛查大动脉炎的可能［21］，在临床中病因难以明确时可进行筛查。在治疗上，SCAD的最佳治疗尚不清楚，这可能是由于介入治疗和保守治疗有相似的临床结局［22］，且冠状动脉介入、抗血小板药物的并发症导致其应用受到质疑，仅受体阻滞剂为推荐用药。另外，SCAD后胸痛很常见，提示对于女性SCAD患者需要长期管理，根据具体情况采取个性化治疗措施。研究发现，妊娠期ACS发病率约为4.34/10万人，相比于非妊娠女性发病率低，但围生期及产后的发病风险明显增高［23］。因此，对于妊娠期ACS，应采取胎儿监测和多学科合作进行管理，且围产期和产后也应警惕ACS的可能。妊娠期STEMI首选PCI，药物方面普通肝素、阿司匹林、氯吡格雷及β受体阻滞剂（除外阿替洛尔和非选择性的受体阻滞剂）被认为是相对安全的，而比伐卢定、普拉格雷、替格瑞洛和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的安全性和有效性数据有限。对于妊娠期妇女应加强对可改变心血管危险因素的管理，以减少女性ACS的发病率，见表2。
1.4 女性ACS的管理质量评价指标
声明提出了女性ACS规范化管理指标，包括3个方面，每个方面有1个主要指标，1~3个次要指标，涉及延迟治疗、缺血再灌注/介入治疗的时间以及出血风险，详见表3。既往鲜有专门针对女性ACS管理质量的评价指标，这一指标的设立旨在平等对待女性ACS患者，指标的性别差异达到10%以上被定义为管理不达标。
2 急性心力衰竭和心源性休克
2.1 流行病学和危险因素
女性急性心力衰竭的发病晚于男性，且最常见的类型是射血分数保留型心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF），高血压、糖尿病、心房颤动及心脏瓣膜病是常见的危险因素。女性心源性休克发病率上升较快，常有更高的总体风险，如：年龄大、合并症多、血流动力学紊乱及血管加压药需求等，但两者的死亡率相当。研究发现，女性心力衰竭的发病率略低于男性，但患病率随年龄增加而增加，约60.3%的患者为HFpEF［24］，人均住院费用为4 406.8美元［25］，高血压和冠心病是心力衰竭的主要病因［19］，且经济状况差、失业、受教育程度低及缺乏社会支持将增加心力衰竭患者的死亡率［26］。我国女性心源性休克的具体发病率数据仍没有定论，但由于我国心血管疾病的负担重，推测发病率可能相对较高。
2.2 女性急性心力衰竭的管理
女性急性心力衰竭的诊断和治疗的建议主要参考2021、2023版欧洲心脏病学会急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南［27-28］，指南中提到男女治疗方案相同，但需考虑生理学差异，如肝肾功能、胃肠蠕动及体质量等可能影响药物代谢的因素；利尿剂治疗仍是急性心力衰竭的基石，建议入院患者尽快行循证药物滴定，但实际上这些药物对女性患者的临床试验数据不足。另外，女性心力衰竭的治疗药物安全范围较窄，在相同剂量下更容易出现不良反应［29］。因此，需要进一步研究明确女性心力衰竭治疗药物的最佳剂量。值得注意的是，声明仅提到治疗原则，并未对具体药物和用法用量做出明确推荐，也未提到心力衰竭患者的液体管理、器械治疗等。
声明中提到2种特殊情况，Takotsubo心肌病和围产期心肌病。Takotsubo心肌病也称心碎综合征或应激性心肌病，是一种可逆性心室功能障碍，常由于巨大压力和情感创伤等心理因素或身体因素诱发，常见于绝经后期女性，由于其临床表现类似ACS，故易被误诊［20］。声明基于InterTAK诊断评分表提出了诊断流程，InterTAK评分共包括7个项目，分别为女性（25分）、情绪压力（24分）、身体压力（13分）、非ST段压低（12分）、精神障碍（11分）、神经系统疾病（9分）以及QTc延长（6分），具体诊断流程见图1。研究发现，在区分Takotsubo心肌病和非STEMI方面，InterTAK>70分具有21%的敏感性，98%的特异性，但可能导致血运重建延迟和漏诊部分SCAD［30］。在治疗上，由于Takotsubo心肌病一般预后良好，因此声明建议采取支持疗法预防并发症，避免应用β受体激动剂，若血流动力学不稳，建议使用左西孟坦。我国Takotsubo心肌病患者更多由精神因素诱发，常表现为胸闷、头晕、出汗、心悸、腹痛/腹泻等症状，心电图更常出现ST段抬高、T波倒置和房室传导阻滞［31］。治疗上，常使用的药物有β受体阻滞剂、抗血小板药、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、抗凝药及利尿剂［31］，左西孟坦的使用在我国也证实具有良好的效果和安全性［32］。
围产期心肌病定义为围生期或产后6个月出现的心肌病，且排除其他导致心力衰竭的病因。临床表现差异性大，管理应考虑胎儿和母亲两方面。首先，若病情严重，建议转诊到可以提供机械循环支持和心脏移植的中心，若存在心源性休克建议剖宫产分娩，且不鼓励母乳喂养，妊娠女性的管理目标类似非妊娠妇女，但需在治疗期间密切监测胎儿情况，同时避免使用致畸的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、醛固酮等，而利尿剂、硝酸甘油、硝普钠、β受体阻滞剂及肼屈嗪是相对安全的药物。
女性心源性休克遵循和男性相同的治疗方案。因急性心肌梗死导致的心源性休克建议仅对犯罪血管进行血运重建，同时需要加强器械支持作为下一步治疗的桥梁。这与2018版心源性休克专家共识推荐一致，即根据造影结果选择行PCI或冠状动脉旁路移植，不建议同台完全血运重建。具体内容及推荐见表4。
3 女性心脏停搏的共识和推荐意见
女性心脏停搏发生率低于男性，但总体而言，女性心脏停搏预后与男性相似。声明提到，年龄小、目击者开始复苏及初始可电击心率和良好预后相关，但女性心脏停搏患者常年龄较大，目击的概率低，另外女性心脏停搏患者更多为非心脏原因的骤停，更少出现可电击心律，这些可能是女性心脏停搏预后差的原因。上述结论在不同研究中仍存在分歧［33］，因此未来需要更多的研究数据加以验证。对于妊娠期心脏停搏，复苏基本原则均适用，但建议20周以上者将子宫手动移位至左侧，以减轻对腹主动脉和腔静脉的压迫。妊娠晚期心脏停搏建议在复苏失败时（4 min内）行剖宫产。在我国，每年约有105万人发生院外心脏停搏（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA），出院存活率仅为1%［34］。这与目击者心肺复苏率关系密切，我国目击者复苏率仅为4.5%，而欧美国家为40%~60%［35］，且由于传统文化等因素，女性相对更难获得及时的心肺复苏。因此，我国许多学者已开始探索复苏中心、心脏骤停中心的建设，这些举措在优化院前及院内急救，改善心脏停搏的预后方面存在巨大潜力［34］。声明具体推荐见表5。
4 声明的优势和局限性
声明是为数不多的单独关注女性心脏停搏的指南类文章，提示临床应着重关注女性心脏急症的规范化诊疗和提高临床试验中女性的代表性。当然，声明也存在明显的局限性。在病种方面，仅涉及ACS、急性心力衰竭和心源性休克及心脏停搏，但实际上女性心脏急症种类远不止于此；在内容方面，声明仅提出女性心脏急诊的处理原则，并未指出具体的治疗方案，这可能导致声明的临床指导意义不足。声明仅提出了当前存在的问题和研究差距，但没有提出具体缩小这些差距的方案和建议。
5 小结和展望
声明介绍了最新女性心脏急症的相关知识和研究不足，提出临床医生和研究者应重视女性心脏急症在病理生理机制、危险因素及管理和结局等方面的性别差异。我国心血管疾病负担重，对女性心脏急症的研究不足，性别差异认识不够，需要进一步的努力缩小差距。从患者层面应加强患者教育，包括性教育、症状识别、急救措施及开展急救知识培训等，以提高目击者复苏率和成功率。另外，需要加强女性患者的社会支持，建立包括家人、朋友及社会团体的社会支持网络，帮助她们增强自我管理能力和依从性，减轻焦虑和抑郁情绪。由于老年女性大多独居，因此移动健康技术，如心肌梗死预警系统、可穿戴设备，可在早期识别心脏急症方面提供助力。在医疗层面，应提高临床医师对心脏急症的性别差异的认识，避免固化思维，遵循指南的治疗方案、积极推进女性各种心血管危险因素达标。科学研究上，需要开展更多的临床和基础研究，提高女性在临床试验中的代表性，开发专门针对女性的更加敏感和特异的诊断工具，建立把性别差异危险因素考虑在内的心血管疾病预测模型。政策层面，可进一步通过立法的方式规避目击者的救治责任，鼓励目击者复苏。也可将减少女性心脏急症性别差异作为绩效考核指标以激励临床给予女性群体更多关注。另外，我国女性心脏康复参与率偏低，开展心脏康复的机构不足［19］，需要进一步提高公众意识、优化医疗医院配置来提高女性患者的心脏康复参与度。未来，声明将对规范女性心脏急症的诊疗、加强心脏疾病研究女性患者的代表性和减少心血管疾病的诊断、治疗、及预防不平等提供助力。
参考文献略
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