浪子随想595:吸入?湿肺?RDS?
土里扎根风中飘扬 达人已点赞内容随想，不代表正确.
一.先来两个例子.
病例1.来自同行JyoRoRo的病例，一入院无创，无创下差点插管，后面自己嚎几声自己好了...
病例2.来自同行sunday的病例.考虑湿肺，插管一天后撤机...
二.逻辑推理
羊水吸入?湿肺?RDS?是新生儿科常见且容易混淆的疾病
吸入有的娃会比较突出，有的病比如mas会比较突出。从声门出去的叫肺液，混合羊水从声门返回往肺走，就叫吸入...从吸入的定义来看这是个普遍性问题，是新生儿过多或少存在的问题，逻辑在于宫内的胎儿是可以做呼吸运动的，越是围产分娩刺激，越是宫缩，胎儿就越可能有力的呼吸运动。
而湿肺说的是，肺液多，没经过产道挤压，该挤压掉的1/3肺液，到肺去了，肺液产生多，且肺液经过肺循环和淋巴吸收延迟。从逻辑来说，一旦吸入明显，吸入部位的后方气体不足，吸气时负压增大或者上机时正压容易衰减，有吸入的支气管后方肺泡容易同时合并肺液吸收延迟，不能看到有叶间裂积液这种典型肺液吸收表现就认为是单纯湿肺，起码不能否认有同时存在吸入可能性。
如果对比两者的差异，吸入是羊水不是肺液，溶质杂质多多吸收慢应该肺啰音明显一点，x线不均匀性大一点，二氧化碳相对更高一点。这里需要强调的是:鉴于二氧化碳的弥散速度快，入院第一个血气二氧化碳潴留强烈提示吸入，但二氧化碳正常值高限也需要考虑吸入，不存在吸入的新生儿抽血气时特别是操作不顺时间长时，因为哭闹动作，大部分二氧化碳都是正常值低限或者低于正常值存在过度通气。
而湿肺肺液本身就是存在的，分布均匀的，它片子应该局部更均匀，啰音少一点，二氧化碳更低，它有可能上肺充气好下充气差这样大的不均匀性，但不会这样局部小的不均匀性，局部小的不均匀性提示它有吸入，吸入在x线就会有差异，因为吸入不可能均匀吸入所有支气管...
单张胸片意义有限，一出生呼吸不太好的片，很难说是湿肺还是rds，两者都有窘迫和胸片均匀性，具体要结合临床后续，肺部超声有鉴别诊断的优越性，但是不是超声一出生就可以识别湿肺还是rds?我估计也识别不了，只有后面典型时才能识别。因为rds它是渗出，越来越多的渗出，一出生时一般统一表现就是吸入合并点湿肺，渗出的表现是随着后面积累而出现的表现...所以才有rds生后6小时内发病的说法，而不是一出生立即表现肺部渗出的窘迫表现，所以RDS的诊断需要结合临床后续表现以及动态复查的胸片和超声...
三.为什么经常存在一出生呼吸不好窘迫的娃，上无创都不行，需要插管，插管后又很快缓解。你说他湿肺吧，它无创都不太行，还得插管！你说他rds吧，上半天一天机后他撤机啥事没有.，根本不像典型rds存在加重的高峰期...这部分病人其实是存在吸入和或湿肺，而吸入使用无创通气peep效果不好!
为什么无创通气对吸入效果不好？我曾经讨论过这个问题...
如果是吸入，你需要利用的是pip-peep，压差，扫地一样，把它扫走...
要不病人自己纤毛慢慢挪，然后咳嗽咳出来，这个方法显然比较慢，新生儿也没啥力气。要不就气管内吸痰，吸不到的，pip-peep把它扫走...吸气相压差是pip-peep,呼气相压差也是pip-peep,不同的是吸气相气流速度更快，所以气流引起的分泌物移位一般是往肺，除非病人主动做咳嗽这种呼气速度大于吸气速度的动作...纤毛引起的移位往外，但这里我们讨论利用气流帮助。压差上机就是pip-peep，无创就是自主吸气形成的压差。无创cpap你提高peep,压差小了吗？分泌物更难移位！本来病人自己吸气能搞个压差10，结果你提供peep5，它吸气时压差只有5了，压差小了气道分泌物往内更难移动，往外纤毛又需要时间.巨噬细胞原地吞噬也需要过程和时间，短时间内病人不可避免的做出呼吸窘迫!需注意，并不是只有低氧或者二氧化碳潴留，病人才会窘迫，即便血气正常，气道有分泌物时，它一样也会窘迫。这种窘迫它可能不是为了纠正血气，而是增大气流清除如鲠在喉的各级气道分泌物，所以为什么那个吸入的娃，会嚎几声...然后好了。至于气道分泌物如何引起窘迫？比如mas血气正常时为何依旧窘迫？这是另一个话题
