转氨酶7020U/L，还有发热，怎么办？

病例信息

【患者信息】：性别：女         年龄：49岁

【主诉】：发热3天，呕吐1天。

【现病史及既往史】：患者3天前无明显诱因出现发热，呈阵发性，体温最高39.5℃，伴肌肉酸痛、畏寒、寒战，无鼻塞、流涕、咽痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、心悸，无腹胀、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹等不适，予药物治疗2天后（具体不详），仍有发热，体温最高40.3℃，今日出现呕吐3次，为胃内容物，为进一步诊治，到我院急诊就诊，急诊拟“发热查因”收入我科。起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。查体

体格检查： T：39℃，P：109次/分，R：20次/分，BP：93/62mmHg；急性热面容，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。咽充血，扁桃体II°肿大，未见脓点。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心率109次/分，律齐，未闻及杂音腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，余无压痛及反跳痛。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝区叩击痛，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：外院门诊查血常规：白细胞计数(WBC.):4.49*10^9/L，中性细胞比率(GRAN%):89.3%，单核细胞数(MON#):0.01*10^9/L，单核细胞比率：0.2%,淋巴细胞绝对值(LYMP#):0.42*10^9/，淋巴细胞比率：9.4%。超敏C反应蛋白：30.97mg/L。尿常规：蛋白质:2+，白细胞:1+，红细胞:3-5个/ul。

既往史：曾因“膀胱息肉”行手术治疗，有反复尿路感染病史，近1月有服用中药病史（具体不详），否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。

【检查】：

1.血常规、血气分析、降钙素原、凝血常规：血常规：WBC 4.07*10^9/L，GRAN% 86.80%（稍升高），LYMP% 8.80%（稍降低），hs-CRP 84.10mg/L；未见疟原虫；血气分析：PH 7.440，AB 14.1mmol/L，PCO2 21.4mmHg，BE -7.2mmol/L，AG 16.6mmol/L（过度通气）；PCT 4.37；凝血五项：PT 27.0秒，Fbg 1.24g/L，APTT 64.4秒，D-D 26.49mg/L，PTA 26%。

2.二便常规：尿常规：隐血(BLD):+-，红细胞(RBCUF):139.90个/ul，大便常规+OB试验未见异常。

3.生化指标：电解质：K 3.31mmol/L，Na 128.4mmol/L，Cl 94.1mmol/L，Ca 1.81mmol/L。肝功：ALT 3760.0U/L，AST 7020.0U/L，TBIL 26.0umol/L，DBIL 18.1umol/L，ALB 34.5g/L，肾功：BUN 12.51mmol/L，Cr 206.7umol/L。心肌酶：LDH 7610.00U/L，CK、CK-MB正常；铁蛋白[FER]:>1500.0ng/mL；

4.病原学检查：肺炎支原体抗体、呼吸道病毒抗体、梅毒抗体、HIV、乙肝两对半、抗HCV、甲肝二项、肥达氏试验、外斐氏试验、中段尿细菌培养、血细菌、厌氧菌培养、EB病毒二项：EB病毒早期抗原IgA、EB病毒壳抗原IgA抗体未见异常。

5.影像学检查：泌尿系彩超：未见明显异常。胸部CT及上腹部CT示：1、右肺中叶陈旧性病变并继发支气管扩张；2、双侧胸腔少量积液；3、考虑胆囊炎，胆汁淤积或泥沙状结石可能，急性胰腺炎待排。心脏彩超：右室增大，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。胃镜：慢性浅表性胃炎。

肺部CT

上腹CT

【临床诊断】：1.非嗜肝病毒感染；2.多器官功能障碍：肝功能不全、肾功能不全、胸腔积液、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒、心包积液、凝血功能障碍；3.电解质紊乱：低钾、低钠、低氯、低钙血症；4.支气管扩张；5.胆囊结石并胆囊炎可能；6.非酒精性脂肪性肝病；7.慢性浅表性胃炎伴糜烂；8.轻度贫血。

【治疗经过及结果】：

1.心电监测、吸氧；

2.抗感染：头孢替安1g 静滴 qd（预防合并细菌感染为主）；

3.糖皮质激素抗炎减轻免疫应答反应对机体的损害：甲强龙注射液40mg静滴 qd连用7天，直到患者炎性反应减轻、肝肾功能异常减轻，改为泼尼松片20mg口服 qd并逐渐减量至停用；

4.护肝降酶：“注射用还原谷胱甘肽2.0g静滴 qd”清除自由基、“甘草酸二铵150mg静滴 qd”降酶、“多烯磷脂酰胆碱注射液465mg静滴 qd”稳定细胞膜、“熊去氧胆酸胶囊250mg口服 bid”促进胆汁排泄；

5.改善凝血功能：氯化钠注射液100ml+维生素K1 10mg静滴 qd、输注血浆；

6.抑酸护胃：PPI护胃治疗，避免应激性胃溃疡及药物性胃损伤；

7.补液、维持电解质平衡、补充热量：患者高热、全身炎性反应较重，并有明显肾功能不全，考虑液体丢失较多，给予补液约2000-3000ml并监测尿量、肝肾功能变化，无休克表现，可增加葡萄糖液体输入以保证热量。

8.治疗约2周后，患者症状完全消失后出院。

出院情况：患者发热、全身酸痛、头痛、恶心、呕吐症状完全消失，复查肝肾功能较前明显改善。

总结与讨论

病例特点：

（1）中年女性，起病急，初发症状为高热、全身肌肉酸痛（尤其全身肌肉酸痛明显，难以忍受，无法入睡）、头痛、恶心、呕吐等病毒感染全身中毒表现为主，无肺部感染、腹部感染、泌尿系感染等常见部位感染症状表现。

（2）查体未见皮肤感染、肺部感染、肺部感染、泌尿系感染体征

（3）检验方面：1）感染指标：血白细胞升高不明显，虽然降钙素原明显高于正常，但研究表现，在全身严重性病毒感染时，PCT可达16ng/ml及以上。2）生化指标：肝功能、肾功能、凝血功能指标异常明显，肝功能指标以AST升高为主，并有心肌酶、LDH升高明显；3）嗜肝病毒标志物：乙肝、丙肝、甲肝、戊肝检测均阴性；4）其他常见常见病原体检测：尿细菌培养、血需氧菌、厌氧菌培养、EB病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体、HIV病毒、梅毒等均为阴性；5）影像学方面：可见胆囊壁增厚，但无明显腹痛，Murphy征阴性，考虑胆囊病变非主要因素，为继发改变可能，未见肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、心脏瓣膜病变等。 

综合考虑“非嗜肝病毒”导致上述一系列症状及生化改变，给予糖皮质激素抗炎及对症支持治疗，患者症状完全消失，肝功能、心肌酶、肾功能、凝血功能等指标基本恢复正常，疗程约2周，符合常见病毒感染疗程，患者出院，出院后无再发上述不适及异常指标再现。

病毒性肝炎由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。非嗜肝病毒是有别于甲、乙、丙、丁、戊等嗜肝病毒的其他病毒，常见非嗜肝病毒有巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、单纯疱疹病毒(HSV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、柯萨奇 病 毒（CoxV）、腺病毒、风疹病毒（rubella virus，RV）等。非嗜肝病毒临床上可分黄疸型或非黄疸型表现，临床表现及肝功能损害程度轻重不一，但因自然界存在病毒种类繁多，目前医疗水平暂无法明确每一种病毒感染情况，故对于无法明确病毒种类且甲、乙、丙、丁、戊肝病毒阴性的统称为非嗜肝病毒感染。非嗜肝病毒多在肝损害同时也损害其他脏器，偶尔仅表现为肝炎，可有黄疸和血清转氨酶升高，但肝组织学改变常呈非特异性改变，极少引起严重的肝细胞坏死，与常见病毒性肝炎难以区别。非嗜肝病毒肝炎患者发病本身常见于免疫功能尚未发育完全的婴幼儿，也可见于免疫功能低下的各类人群，非嗜肝病毒重叠感染导致免疫功能更加低下，多病毒重叠感染引起肝细胞明显损伤，致使病情加重，病程持续时间长，这一点需引起高度重视，其中对于肝硬化患者由于免疫功能下降合并感染非嗜肝病毒并不少见。对于非嗜肝病毒治疗主要给予对症支持治疗为主，针对异常指标给予相应药物治疗，而对于糖皮质激素使用需谨慎，避免造成二重感染，发热期渗出症状明显的患者可使用糖皮质激素抗炎，以减少渗出。