慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识（精简概要版）

一、关于多学科中CKD的高危人群： 2024 年全球改善肾脏病预后组织-KDIGO更新发布了CKD评估和管理临床实践指南，指出糖尿病、高血压、肥胖、心脑血管疾病及风湿免疫病等均为CKD的高危因素。

（一）与多学科共同管理CKD

1、CKD 与内分泌代谢性疾病

推荐意见①：建议以下患者定期行CKD筛查：糖尿病、肥胖、体重指数BMI>28 kg/㎡或超重BMI>24 kg/㎡。

推荐意见②：建议合并以下心血管高危因素和/或心血管疾病患者进行CKD定期筛查：动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、心房颤动、高血压、高脂血症建议将CKD作为心血管疾病预防和管理的风险因素，加强宣传教育和管理。

早期识别CKD，治疗原发病，控制血糖、减重、联合使用CKD治疗药物等一系列举措可有效延缓CKD 进展，为患者带来心肾获益，显著改善患者生活质量，提高生存率。因此，推荐糖尿病、超重、 肥胖患者进行CKD的定期筛查。

2、CKD 与心血管疾病

推荐意见：对动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰 竭、心房颤动、高血压、高脂血症患者进行CKD早期筛查，实现心肾共管，改善患者预后。

3、CKD与脑血管疾病CKD增加了卒中发病风险，导致患者神经功能恢复较差，增加了死亡风险。因而对卒中患者，需重视CKD定期筛查。推荐意见：建议对卒中患者定期行CKD筛查

4、CKD与风湿免疫病：多种风湿免疫病，如系统性红斑狼疮SLE、抗中性粒细胞胞质抗体ANCA相关性血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性硬化病等，均会累及肾脏引起CKD。

推荐对存在易导致肾脏受累的风湿免疫病患者定期行CKD筛查。对有持续性尿检异常或进行性肾功能恶化的患者，应行多学科联合诊治，实现早发现、早治疗，延缓肾功能恶化，改善患者预后。

（二）CKD在基层医疗机构的管理

推荐意见：建议存在下述1种及1种以上的CKD高危患者，每3~6个月行CKD筛查：①老年人（大于65岁人群）；②三高：高血压、高血糖、高脂血症；③肥胖BMI>28kg/㎡ 或超重BMI> 24kg/㎡；④有肾脏疾病家族史。

二、CKD的多学科筛查和诊断

（一）CKD的多学科筛查

推荐意见：建议CKD高危人群的多学科筛查指标包括： ①UACR（尿白蛋白/肌酐比值），如无检测条 件可考虑尿常规初步筛查；②eGFR。

推荐意见：①建议CKD高危人群，每3~6个月进行 1次UACR、eGFR检测，定期监测血压。②未合并 CKD 高危风险的一般人群，每12个月进行1次UACR、eGFR检测，定期监测血压。

（二）CKD的诊断和评估

CKD 的危险分层：KDIGO发布的2024年CKD评估和管理临床实践指南推荐，基于GFR和UACR评估 CKD的危险分层（低危、中危、高危、极 高危），并强调存在中度风险增加时即需要治疗。

三、多学科CKD临床管理

CKD多学科管理中，由于多病共患，横向需考虑设立多学科联合门诊，汇集各专科医师共同讨论，统筹制定相关治疗方案；纵向需与基层医疗机构联合，完善转诊制度，全方位优化CKD治疗。

（一）生活方式调节：1、推荐 CKD 患者在专业人士指导下进行体育活动（每次30 min，每周至少5次），避免久坐行为。2、有效管理高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等 危险因素。 3、戒烟、戒酒。4、限盐（特别是合并高血压、水肿、心功能不全 的患者）。5、避免使用肾毒性药物。 6、合并肥胖的CKD患者，建议进行体重管理。

（二）延缓CKD进展的治疗药物

基于现有的循证证据和指南推荐，ACEI/ARB、SGLT2i是CKD的一线治疗药物，建议尽早使用，延缓患者心肾风险进展。其他药物如非甾体盐皮质激素受拮抗剂（nsMRA）、胰高血糖素样肽‑1受体激动剂（GLP‑1RA）亦对CKD合并糖尿病患者显示出一定的心肾获益。

1. ACEI/ARB： 推荐意见：①合并蛋白尿的 CKD 患者，推荐ACEI/ARB治疗； ②无蛋白尿的CKD患者，当合并心功能不全、 高血压、糖尿病时，推荐ACEI/ARB治疗。

2.SGLT2i： 推荐意见：①UACR≥200mg/g， eGFR≥20ml/min.1.73㎡CKD患者推荐使用 SGLT2i，若UACR<200mg/g，eGFR20~45ml/min.1.73㎡患者，亦可考虑使用SGLT2i。②CKD合并以下任意一条，优先推荐使用 SGLT2i；③具有中度及中度以上CKD进展风险的患者；④合并心血管高危因素和/或心血管疾病患者；⑤合并2型糖尿病或糖耐量异常患者；⑥合并心力衰竭患者。

3.nsMRA和GLP‑1RA： 推荐意见：① CKD合并糖尿病患者，若 UACR>30 mg/g， eGFR>25ml/min.1.73㎡，血钾正常，并已使用最大耐受剂量 ACEI/ARB 和/或SGLT2i治疗，仍出现持续性尿白蛋白时，推荐nsMRA治疗。②CKD合并糖尿病患者，使用二甲双胍和 SGLT2i 治疗后血糖仍未达标 ，推荐使用长效GLP‑1RA治疗。

发布日期：2024-12-01

制定者：中国医药教育协会临床肾脏病专委会

来源：中华内科杂志.2024.63（12）