补不完的“钠”为哪般？
一、病史简介
患者，男性，83岁
因“间断心悸5年，加重伴乏力1周”入院。
既往史：高血压病史30年，最高血压180/80mmHg，目前服用卡维地络、奥美沙坦，自诉血压控制可。否认胃溃疡、慢性支气管炎等疾病史。无近期手术史。
二、诊治经过
▽ 入院查体
神清，血压146/91mmHg，呼吸平稳，对答切题，查体合作，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，双侧巴氏征阴性;
辅检：/
▽ 入院诊断
1、心律失常，心房颤动，射频消融术后，心功能II级（NYHA）
2、高血压病3级，高危
3、双侧颈部动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧颈内动脉中度狭窄，双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成
▽ 辅助检查-1
2022-12-31
白细胞计数(WBC)：14.84×10^9/L 偏高
中性粒细胞百分率：81.2% 偏高
中性粒细胞绝对数：12.06×10^9/L 偏高
血红蛋白测定(Hb)：139.0g/L
血小板计数(PLT)：258×10^9/L
葡萄糖：7.38mmol/L 偏高
总胆固醇：4.00mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇：2.04mmol/L
糖化血红蛋白(高效液相法)：5.9%
三碘甲状原氨酸：0.50ng/mL 偏低
甲状腺素：8.52μg/dL
游离三碘甲状腺原氨酸：1.78pg/mL 偏低
游离甲状腺素：2.11ng/dL 偏高
促甲状腺素：0.850μIU/mL
肌酐：54.20umol/L
尿素：3.64mmol/L
尿酸：3.6mg/L 偏低
白蛋白：41.34g/L
总胆红素：29.10umol/L 偏高
天门冬氨酸氨基转移酶：47.30U/L
丙氨酸氨基转移酶：34.00U/L
D-二聚体：0.710mg/L FEU 偏高
钾：2.92mmol/L
钠：104.64mmol/L
氯：69.39mmol/L
钙：2.05mmol/L
镁：0.87mmol/L
▽ 辅助检查-2
心脏标志物：
B型钠尿肽前体(急诊)：657.800ng/L
肌酸磷酸激酶同工酶：5.640ng/mL
高敏肌钙蛋白：0.009ng/mL
肌红蛋白：95.040ng/mL
血气分析：
PH值：7.402
二氧化碳分压mmHg：33.1mmHg 偏低
氧分压mmHg：82.7mmHg 偏低
钾：2.9mmol/L 偏低
钠：109mmol/L 偏低
氯：80mmol/L 偏低
钙：1.01mmol/L 偏低
葡萄糖：6.8mmol/L 偏高
乳酸：2.4mmol/L 偏高
尿常规：
尿糖定性试验：阴性
尿酮体定性试验：阴性
尿隐血：阴性
尿蛋白定性试验：阴性
尿比重测定：1.005
PH值：7.0
尿渗透压：622mOsm/kg
尿本周氏蛋白：阴性
尿微量白蛋白：6.96mg/L
肾素、醛固酮、肾上腺皮质激素均在正常范围
▽ 辅助检查-3（24小时尿量监测）
2023-1-6
尿钾：34.58mmol/L
尿钠：177.5mmol/L
尿氯：166.5mmol/L
尿磷：6.5mmol/L 偏低
尿尿酸：1622umol/L 偏低
24H尿量：2.000L
尿蛋白定量：124.00mg/L
24小时尿蛋白定量：0.25g/24H 偏高
24h尿钾：69mmol/24h
24h尿钠：355mmol/24h 偏高
24h尿氯：333mmol/24h 偏高
24h尿磷：13.0mmol/24h
24h尿尿酸：3244umol/24h
2023-1-10
尿钾：36.78mmol/L
尿钠：165.43mmol/L
尿氯：157.76mmol/L
尿磷：6.1mmol/L 偏低
尿尿酸：1400umol/L 偏低
24H尿量：2.2L
24小时尿蛋白定量：0.28g/24H 偏高
24h尿钾：54mmol/24h
24h尿钠：301mmol/24h 偏高
24h尿氯：311mmol/24h 偏高
24h尿磷：11.0mmol/24h
24h尿尿酸：2876umol/24h
▽ 辅助检查-心电图
▽ 辅助检查-超声学
▽ 辅助检查-影像学
通过上述检查，初步诊断患者是低钠血症。
那么，如何补钠？病因是什么呢？
▽ 患者治疗
12月31日 3g iv
1月1日-1月9日 6g po
1月10日-1月12日 3g iv 3g po 托伐普坦 3.75mg po
1月13日 3g iv 托伐普坦 7.5mg po
1月18日 Na 1g po 托伐普坦 3.75mg po
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低钠血症病因科普
发生低钠血症时要测量血浆渗透压（正常血浆渗透压的范围为 275 ~ 290 mOsm/L），根据血浆渗透压不同将低钠血症分为高渗性、等渗性、低渗性：
- 高渗性：非酮症高血糖和治疗性输注高渗性葡萄糖、甘露醇和甘油所致，无需特殊治疗，可停用相关药物，促进其代谢排出。
- 等渗性：严重高甘油三酯和高蛋白血症时出现的假性低钠血症，需要结合实验室检查结果判断，可进行对症治疗。
- 低渗性：是临床最常见的类型，又分为低容量性、高容量性、等容量性。
关于低渗性低钠血症：
（1）低容量性：即丢水大于丢钠，根据尿钠水平分为：
- 尿钠＞30mmol/L：经肾失钠（长期用利尿剂、渗透性利尿、肾上腺皮质功能不全、肾小管酸中素）；
- 尿钠＜30 mmol/L：肾外途径失钠（消化道失水 — 呕吐、腹泻、胃肠造瘘、胃肠减压；皮肤失水 — 大面积烧伤；第三间隙液积聚 — 胰腺炎、胃潴留）；
- 治疗：等渗盐水补充细胞外液常量、保证循环血量，并允许经肾排出适量自由水。
（2）高容量性：即丢钠大于丢水，根据尿钠水平分为：
- 尿钠＞30 mmol/L：经肾失钠（各种急慢性肾衰）；
- 尿钠＜30 mmol/L：肾外途径失钠（心衰、肝硬化低蛋白血症）；
- 治疗：控制原发病，限制水钠摄入。肾功能受损时，也可使用作用于近端肾小管和髓袢的剂尿剂或透析治疗。
（3）等容量性：最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。
- SIADH 是由抗利尿激素（ADH）过量分泌引起的一种临床综合征[1]。
血浆渗透压计算公式为：
- 《内科学》第9版（第748页）有效血浆渗透压=2*（Na+K）+Glu。
本例患者：2*(104.6+2.92)(mmol/L)+7.38(mmol/L)=222.4
- 《哈里森内科学》血浆渗透压计算公式=2*（NA+K）+Glu+BUN
本例患者：2*(104.6+2.92)(mmol/L)+7.38(mmol/L)+3.64(mmol/L)=226
- 《西氏内科学》血浆渗透压计算公式=2Na+Glu+BUN
本例患者：2*(104.6)(mmol/L)+7.38(mmol/L)+3.64(mmol/L)=222.2
经典的诊断标准由报道首例SIADH的Schwartz和Bartter提出：
SIADH的定义：
由于丘脑下部-垂体系统受损引起促肾上腺皮质激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌异常，导致尿钠排出增多，肾脏对水的重吸收增加而引起血钠下降、低血渗透压而产生的一系列神经受损的临床症状，称为抗利尿激素异常分泌综合征，简称为SIADH。
本例患者：
- 血浆渗透压222.4mOsm/kg，钠104.64mmol/L
- 尿渗透压622mOsm/kg
- 未使用利尿剂，尿钠177.5mmol/L
- 尿素氮3.64mmol/L，尿酸3.6mg/L
- 肾素正常
- 超声、CT均未见显著异常
SIADH如何治疗？
ADH又称血管加压素（AVP），垂体后叶素
在急症时，积极治疗低钠血症应始终与诱发桥脑中央髓鞘溶解（CMP）的风险相权衡。以下情况应该予以治疗：
- 有严重症状（如癫痫发作、木僵、昏迷）的患者，不管低钠血症的程度如何应该立即给予治疗；
- 病史少于48小时的中重度低钠血症患者。
治疗目的是纠正低钠血症，但不引起神经系统并发症，具体如下：
- 血清钠升高0.5-1mmol/L/h，前24小时不超过10-12mmol/L
- 目标血钠：125~130mmol/L
在出现中度症状的急症患者（发病<48小时），低钠血症的治疗方案包括：
- 3%高渗盐水
- 补盐同时应用利尿剂
- 抗利尿激素受体拮抗剂（托伐普坦）
- 限水
在慢性无症状的情况下，主要方案如下：
- 限水：每天水的摄入量建议500~1500ml
- 加压素-2受体拮抗剂（托伐普坦）
- 如果没有血管加压素-2受体拮抗剂，或当地经验有限，则应考虑使用其他药物，包括增加盐的摄入量，并同时使用利尿剂
托伐普坦作用机制：
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▽ 出院前复查血
2023-01-19
白细胞计数(WBC)：10.56×10^9/L 偏高
中性粒细胞百分率：74.9%
中性粒细胞绝对数：7.91×10^9/L 偏高
红细胞计数(RBC)：3.74×10^12/L 偏低
血红蛋白测定(Hb)：120.0g/L 偏低
血小板计数(PLT)：339×10^9/L
血气分析示：
钾(干化学)：3.57mmol/L
钠(干化学)：136.80mmol/L 偏低
氯(干化学)：103.77mmol/L
碳酸氢盐(干化学)：27.60mmol/L
生化：
钙(干化学)：2.11mmol/L
镁(干化学)：0.98mmol/L
肌酐(干化学)：62.00umol/L
尿素(干化学)：7.13mmol/L 偏高
尿酸(干化学)：108.40umol/L 偏低
▽ 出院诊断
- 心律失常，心房颤动（CHA2DS2-VASc评分3分，HAS-BLED评分2分）射频消融术后，心功能I级（NYHA）
- 高血压病3级，极高危
- 低钠，低氯血症，低钾血症（已纠正）
- 尿潴留，前列腺增生，双肾积水
- 左侧筛窦及蝶窦少许炎症
- 帕金森病可能
- 肺部感染，肺部结节，肺气肿，肺大泡，两侧少许胸腔积液
- 肝囊肿，胆囊炎并胆囊结石，胆总管可疑结石
- 双侧颈部动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧椎动脉走行变异，右侧颈内动脉中度狭窄
- 双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成
- 左侧第7前肋骨折
▽ 门诊随访
2023-01-31
钾(干化学)：4.69mmol/L
钠(干化学)：135.68mmol/L 偏低
氯(干化学)：105.83mmol/L
碳酸氢盐(干化学)：26.70mmol/L
钙(干化学)：2.21mmol/L
镁(干化学)：0.92mmol/L
肌酐(干化学)：71.50umol/L
尿素(干化学)：7.24mmol/L 偏高
尿酸(干化学)：196.40umol/L 偏低
2023-02-06
钾(干化学)：4.05mmol/L
钠(干化学)：138.95mmol/L
氯(干化学)：105.57mmol/L
肌酐(干化学)：64.50umol/L
三、病例小结
低钠血症作为一种常见的电解质紊乱，探究低钠血症的病因至关重要，尤其是在顽固性低钠血症中，针对不同的病因进行治疗，往往能达到事半功倍的效果。
纠正顽固性低钠血症以静脉为主，一般血钠水平在最初24小时内不应增加超过10mEq/L，在最初48小时内不应增加超过18mEq/L。对于有渗透性脱髓鞘高风险的患者，血钠水平在任一24小时内均不应增加超过8mEq/L。
动态监测血气分析对治疗有着非常重要的指导作用。
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病例作者：
同济大学附属东方医院重症医学科医师 周炜
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