这次，我同意临床用哌拉西林他唑巴坦钠联合甲硝唑抗感染。。。。。。

临床药师、点评药师都知道，哌拉西林他唑巴坦钠有抗厌氧菌活性，不需要再联合甲硝唑抗感染。但是，那一次，我同意了。

这一天中午，我象往常一样，到医院食堂吃饭，历来都是一个人来，一个人吃，一个人离开，习惯也很喜欢这种所谓的“孤独”，有时候不急，也刷刷丁香园的病例送饭。

正沉浸式吃着饭，突然一个大黑影来到身边挡住了光线。抬眼一看，是普外的L医师。我跟外科医生交集比较少，平时只是会诊遇到。罗医生端着一盘饭菜打招呼：“你也在食堂吃饭？”随即坐到我对面。

L医师是位经验很丰富的外科医生，曾经技术援非，在缺医少药的非洲做过N多例的腹腔手术，据说是他之前在国内手术量的数倍。不论专业的话，绝对是我的前辈，在路上遇到，我都会恭恭敬敬地先打招呼。

“嗯嗯，您也这么晚？”我知道L医师一定有事要说。

果然，L医师开门见山：“昨天，你们临药是谁来我们科会诊的？”

我回忆了一下会诊排班表：“应该是T药师”。

L医师脸上掠过一丝微表情：“这个病人是个13岁的孩子，12月4日凌晨因为腹痛急诊就诊，考虑急性阑尾炎转住院，我们3点半给孩子做了腹腔镜下坏疽性阑尾切除术，术中腹腔镜下见阑尾明显肿胀，周围脓液50ml，阑尾根部有粪石导致梗阻，梗阻远端有一0.5cm的坏死灶，右髂窝及盆腔有约150ml脓液。闻到很明显的恶臭味。术中取培养，结果是大肠杆菌。术后用了头孢哌酮舒巴坦钠2g q12h抗感染。白细胞是有下降的，从2万多降到了1万3，腹痛也缓解了，但是到了12号，患者的白细胞又升到了1万6，腹盆腔的超声也显示积液减少（但还是有，特别是盆腔积液减得不多），患者的精神也比以前好，只是肚子有时候有一点不太明显的隐痛（有时候问说不痛，有时候问又说有一点痛）。但是这个白细胞升高，我们查了，查不到会导致它升高的因素！所以请你们去会诊，但是T药师会诊意见是继续用头孢哌酮舒巴坦钠，建议做PCT,白介素等各种检查。患者住院10天了，一直要求出院，这样的白细胞，髂窝及盆腔还有积液，出院后可能可以慢慢吸收，但现在血象升高，谁能保证出院后感染不加重？都10天了，这个头孢哌酮舒巴坦真的要继续用？”

“嗯。。。。。。”我沉吟道：“恶臭味，又有坏死，估计厌氧菌大量繁殖呢。头孢哌酮舒巴坦钠抗厌氧菌的谱不是很广，有可能混合感染，头孢哌酮舒巴坦把阴性致病菌打下来了，也控制了部分厌氧菌，所以血象下来了，但是却没有完全控制所有致病厌氧菌。”

L医师找到认同感，有点激动：“有可能，厌氧菌是100%有的，我做那么多手术！知道的！明显的恶臭味！！术后是想用甲硝唑的，可是以前我们用头孢哌酮舒巴坦钠联合甲硝唑，又被你们点评，说头孢哌酮舒巴坦抗厌氧菌也可以，就没有用。”

我说：“也不是，要根据情况，如果有脓肿、坏死、穿孔，头孢类穿透脓液和坏死组织不太好，甲硝唑穿透性就很好，特殊情况还是可以联合的，这例在周围和盆腔还有脓液。我当然不赞成一开始就联用，现在白细胞升高，我只能猜测，腹腔镜手术切口小，冲洗无法充分？还有脓液滞留盆腔？用药10天，虽然患者精神好，但是患者白细胞升高到1万六，应该调整方案！住院时间有点长了，又有恶臭味，为免夜长梦多，您可以加甲硝唑看看。或者改用哌拉西林他唑巴坦钠。感觉还不需要升级到美罗培南。”

L医师：“我们也不想升级用美罗！用哌拉西林他唑巴坦钠够吗？以前我们用也有失败过。我想联合甲硝唑几天，血象降下来就赶紧办出院了。家长和患者都不耐烦住院了。”

他的话让我想起，之前一个病人，一直腹泻和发热，考虑腹腔感染，会诊药师建议用哌拉西林他唑巴坦钠，用了很久都一直烧，后来加了甲硝唑就退烧了。说明哌拉西林他唑巴坦钠有时候也不一定能很好抗厌氧菌。

又回到这个病例，如果血象在1万5以下，住院时间不到1周，我会说服医生单用哌拉西林他唑巴坦钠，因为有时间试。但是，“恶臭味”“盆腔积液”“白细胞1万6”“患者要求出院”这几个关键词以及用哌拉西林他唑巴坦钠失败的经验。我犹豫了。

很明显，医生和患者的会诊诉求都是“尽快安全出院”。

我无法保证单用能好，患者及家属还不耐烦，住院时间有点长，综合以上的想法，我说“那你就用吧”。

发消息给T药师，她觉得没有必要加甲硝唑，拒绝修改会诊意见（继续头孢哌酮舒巴坦钠，必要时做PCT和白介素6）。临药的药师讨论了一下，都觉得没有必要加甲硝唑。

我知道确实没有依据推荐哌拉西林他唑巴坦联合甲硝唑抗感染的！

捋一下，术前12月4号查白细胞22.8*10^9/L，紧急手术，术中取培养，12月4日开始头孢哌酮舒巴坦抗感染，12月6日培养结果大肠杆菌。12月7日复查白细胞16.4*10^9/L，9日白细胞13.28*10^9/L，12号再查白细胞16.99*10^9/L，请临床药师会诊，建议继续原方案，加查PCT和白介素6。临床找不到引起白细胞升高的因素。13号，继续原方案，未查PCT和白介6，医生针对会诊意见进行沟通。

直白点的意思（我的解读）：你就说吧！继续用头孢哌酮舒巴坦钠，能不能3-4天后出院？！

我们没有讨论加开检查的问题，细想之下，之前没有查过PCT和白介素，现在复查，绝对值有升高的话，是评价比之前加重？还是减轻？如果不高，是不是还是不调整方案？只高一点，是不是等三天再复查再调整方案？

不能保证呀，也不能等啊！继续原方案，三天后白细胞可能自动好转降到1万3，也有可能加重升到1万8。我倾向于可能加重，不能大意。

胜算50%，要调整。两害相权取其轻！不联，可能感染加重、腹膜炎。联，就是过度用药。联的结果轻！

虽然没有依据，我最后还是同意了，同时告诉他，这样联用，我们没找到依据。

说说为什么同意？因为循证医学的思想有一条“患者的意愿”。借鉴一下这个思想，我调整了会诊目的，将“评估需不需要调整抗感染方案，调整哪种抗菌药”的目的，调整为“让患者尽快安全出院”。有一点我跟L医生是达成共识的——打厌氧菌很重要！或许过度用药了，但是单用哌拉西林他唑巴坦，前车之鉴，我只能有50%的把握抗厌氧菌成功，可能患者最后也会好，但是可能会延长住院时间。联合甲硝唑，我有80-90%的把握抗厌氧菌成功。也意味着实现患者“安全尽快出院”的目的成功率更大。甲硝唑不贵，缩短住院时间在经济上也为患者节约治疗费用。

其实还有其他方案，比如头孢哌酮舒巴坦钠加量，比如头孢他啶+甲硝唑。。。。。。但是医生对三代头孢没信心，他要求妥妥地抗厌氧菌。我想毕竟也用了10天头孢哌酮舒巴坦，血象升高，除了厌氧菌，也有可能大肠杆菌产ESBL呀，本来就很容易被诱导产酶的菌，所以没有太坚持这些提议。

13号下午改方案，我就不太关注了，毕竟是“食堂里的会诊”。

昨天，我在食堂吃饭，L医师又特地端着饭菜过来与我同桌吃饭，他的语气明显轻松了：“那个小孩，13号下午调整方案，15号复查白细胞降到1万3，18号白细胞1万，按计划办理出院了。”我也觉得很欣慰：“继续带甲硝唑口服出院吧？”“下级医生办理的出院，没注意。”

借两年前看到辛老师在丁香园某帖中的回复“如果合理了，病人却没了，这个合理还有什么意义呢？——这就是临床思维和药学思维的区别”。

药师用药“完美”按指南，病人的结果不一定完美，也不一定能“完美”满足病人需求。

还是那句话，我们治的是人，不是病。

后续：因为觉得甲硝唑带药3天出院更妥一些，跟L医生聊完病例后，查了一下病历，下级医生没有开甲硝唑带药出院口服，有点担心，又去看门诊记录，发现21号，患者因为腹痛到普外门诊就诊。是普外另外的医生坐诊，记录显示白细胞1万5，查体脐周有压痛，反跳痛，考虑可疑腹膜炎，建议到儿科治疗。但是患者没有去。。。。。。

大家有什么看法？如果您是T药师，您的会诊意见是？13号，我给意见后就在一个药师群里讨论，有人建议升级用美罗培南。对于哌拉西林他唑巴坦钠联合甲硝唑，您有什么看法？也许，单用哌拉西林他唑巴坦钠也能好？甲硝唑是不是多余的？