2024年年终学习笔记4--《慢性肾脏病相关心肌病综合管理中国专家共识》

2024年国内外发表了多篇肾脏病指南与专家共识。小多整理了相关内容，做成学习笔记形式与大家研究学习及分享，附上原文，供参考。

《慢性肾脏病相关心肌病综合管理中国专家共识》对慢性肾脏病（CKD）相关心肌病的定义、危险因素、发病机制、诊断、筛查、综合管理、预防等内容进行了系统的介绍，旨在指导、规范CKD相关心肌病的管理，提高医务人员对该疾病的认识及临床诊疗水平。以下是对其中部分内容的详细归纳：

一、CKD相关心肌病的定义

定义：由于CKD相关因素导致的心肌损伤和/或功能障碍（需排除原发性心肌病、其他心血管疾病和全身系统性疾病，如淀粉样变、Fabry病等）。

主要特征：左心室心肌肥厚（LVH）和左心室质量指数（LVMI）增加，伴或不伴左心室舒张和/或收缩功能障碍；组织学上常存在心肌纤维化。

LVH是CKD相关心肌病的主要和早期表现，并且随着肾功能的降低，LVH的发生风险逐渐增加。

心肌纤维化的主要原因目前认为是血流动力学改变和各种可溶性细胞因子的分泌紊乱。

二、CKD相关心肌病的危险因素及发病机制

危险因素主要包括高血压、蛋白尿、水钠潴留等。对CKD患者常规筛查心肌病相关的常见危险因素，寻找可改善的危险因素并给予控制，从而延缓CKD相关心肌病的发生或减轻该病的进展及严重程度。

三、CKD相关心肌病的诊断及筛查

筛查建议：

对有心脏特异性症状和/或CKD G3b以后的CKD患者启动诊断流程并常规筛查是否患有CKD相关心肌病。

CKD G3b以后患者每6~12月检测1次血清标志物，如血浆N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平等，如果NT-proBNP＞125 pg/ml，则应进行经胸超声心动图检查。

CKD G1~3a患者应该每12~24月进行1次心电图及经胸超声心动图检查；CKD G3b以后，患者应该每6~12月进行1次心电图及经胸超声心动图检查。

在CKD G3b以后，有条件的患者可进行1次心脏磁共振成像检查。

CKD伴高血压患者应该每6~12月行24小时动态血压监测来准确诊断血压控制不足。

四、CKD相关心肌病患者的一般治疗

饮食建议：

对于超重的CKD患者应当均衡饮食，将身体质量指数保持在合适范围（＜25 kg/㎡）。

限制饮食中钠的摄入＜3 g/d（食盐摄入量＜6 g/d），其中维持性血液透析患者建议限制饮食中钠的摄入＜2 g/d。

生活方式：建议所有CKD患者（包括透析患者）保持积极的生活方式，在专业指导下进行运动康复。

五、血压管理

血压控制目标：

CKD相关心肌病合并高血压的非透析患者：在标准化诊室血压测量的情况下应低于130/80 mmHg，收缩压（SBP）＜120 mmHg更佳。

CKD相关心肌病合并高血压的血液透析患者：透析前血压靶目标值，年龄＜60岁者＜140/90 mmHg，年龄≥60岁者＜160/90 mmHg；透析后血压应≥120/70 mmHg；腹膜透析患者持续控制血压＜140/90 mmHg。

药物选择：

为了达到治疗的目标，通常需要联合使用多种药物。初始降压治疗应包括一种血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合应用。

对于CKD相关心肌病高血压患者合并射血分数降低的HF（HFrEF），首选血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。如仍未能控制高血压，推荐钙离子通道阻滞剂。

对于CKD相关心肌病高血压患者合并射血分数保留的HF（HFpEF），虽然暂无证据表明ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂可降低此类患者的死亡率和改善预后，但用于降压治疗仍值得推荐。如仍未能控制高血压，推荐应用钙离子通道阻滞剂。

在CKD G3及以上的患者使用ACEI或ARB时，初始剂量可减半，严密监测血钾和血肌酐水平以及eGFR，并及时调整药物剂量和剂型。

对于非透析依赖CKD和尚有残余肾功能的CKD G5D患者，在容量负荷过重的CKD相关心肌病患者应用利尿剂（噻嗪类、襻利尿剂和保钾利尿剂），同时监测容量状况和电解质。

常见心血管获益的降压药物种类及副作用

六、贫血管理

血红蛋白目标值：维持在110~120 g/L。

红细胞生成刺激剂（ESAs）使用建议：在Hb＜100 g/L时开始使用，前提是转铁蛋白饱和度（TSAT）＞20%且铁蛋白＞200 ng/ml；如合并难以控制的高血压和/或Hb≥90 g/L且合并HF则不推荐ESAs。

低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）使用建议：在Hb＜100 g/L时可以应用HIF-PHI纠正贫血。

补铁建议：

对于CKD相关心肌病合并贫血的患者，如TSAT≤20%且铁蛋白≤200 ng/ml，推荐补充铁剂。特别是合并有症状的慢性HF患者，应该每年通过测量血清铁蛋白和TSAT评估是否存在铁缺乏。

补铁3个月后，应重新评估铁状态，并根据需要提供进一步补充。

静脉补铁为佳，如羧基麦芽糖铁或异麦芽糖酐铁，以改善HF症状、改善运动耐量及生活质量，并减少再住院。

七、CKD-MBD管理

早期纠正钙磷代谢紊乱：积极治疗继发性甲状旁腺功能亢进症。

监测建议：

对eGFR＜60 ml/（min·1.73㎡）的CKD患者监测CKD-MBD指标，定期监测血清钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）以及维生素D水平，并定期评估心血管钙化。

对于持续性高PTH或PTH进行性升高的患者，应评估是否存在可改善的因素，如高磷血症、高磷摄入、低钙血症及维生素D缺乏，并及时纠正。

八、预防

一级预防：对CKD患者尽量消除可逆的危险因素，以避免或延缓CKD相关心肌病发生。

二级预防：对CKD患者按CKD分期进行常规心肌病筛查，早发现、早诊断、早治疗。

三级预防：延缓CKD心肌病进展。

综上所述，CKD相关心肌病的综合管理需要肾脏科医生和心脏科医生的紧密合作，通过综合管理措施的实施，可以有效改善患者的预后和生活质量。