2024年年终学习笔记2--《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识2024》

2024年国内外发表了多篇肾脏病指南与专家共识。小多整理了相关内容，做成学习笔记形式与大家研究学习及分享，附上原文，供参考。

2024版《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》是由中华医学会内分泌学分会、中国内分泌代谢病专科联盟组织专家讨论并编写的，旨在提高临床糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）的综合管理水平。以下是对该共识的详细解读：

一、背景与现状

近年来，我国成人糖尿病患病率高达12.4%，且以2型糖尿病为主。糖尿病患者中约30%~40%会发展为慢性肾脏病，进而导致终末期肾病（ESRD），且动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡风险显著增加。最新横断面研究显示，我国32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，其中知晓率和筛查率仅为26%和55.3%，且血糖、血脂等综合达标情况不佳，疾病规范化诊疗及综合管理方面亟待进一步提高。

二、筛查与诊断

1. 筛查指标及时机

推荐首选尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作为尿白蛋白排泄的筛查手段。但需注意，尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，因此应在3~6个月内重复检测3次，至少2次异常才可认定为尿白蛋白排泄增加。

24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白排泄率（UAER）与UACR诊断价值相当，但样本收集较为繁琐，可在UACR变异性较大时选用。

临床上推荐根据血肌酐值，使用经过验证的公式计算eGFR，包括CKD流行病学协作（CKD-EPI）公式、肾脏病膳食改良公式等。其中，使用CKD-EPI肌酐-胱抑素C（CKD-EPI scr_cys-c）公式计算eGFR准确性更佳。

推荐对于所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，至少每年进行1次基于UACR和eGFR的CKD筛查。

2. 其他诊断指标

除eGFR和UACR外，其他实验室检测指标亦可用于早期预测及诊断糖尿病相关CKD，包括尿转铁蛋白、尿IgG、尿α1微球蛋白和β2微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白、血胱抑素C等。

还可采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化。

3. 诊断标准

糖尿病患者合并CKD包含糖尿病肾脏病（DKD）和（或）非糖尿病肾脏病（NDKD）。糖尿病患者符合以下情况之一，并排除感染等其他干扰因素后，即可在临床中诊断合并CKD，可不常规行肾活检病理检查：3~6个月内重复检测3次UACR，至少2次≥30mg/g。eGFR＜60mL/min/1.73m²并持续3个月以上。

当患者出现高度提示NDKD的情况时，如未合并糖尿病视网膜病变、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加或出现肾病综合征、活动性尿沉渣异常、顽固性高血压、合并其他系统性疾病的症状和体征、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗2~3个月内eGFR降低＞30%，则建议行肾活检病理检查，以进一步明确病因后给予特异性治疗。

三、分期与风险分级

对于确诊CKD的糖尿病患者，推荐采用GA分期法进行CKD分期及风险分级。其中，G代表eGFR水平，分为G1~G5期；A代表UACR水平，分为A1~A3期。

同时进行个体化治疗和制定随访方案，如在UACR≥30mg/g或eGFR＜60mL/min/1.73m²时积极启动CKD治疗，根据CKD分期和风险分级选择合适的药物种类和剂量，以及为高风险患者增加UACR和eGFR的复查频率。

四、综合管理

1. 生活方式干预，应对所有糖尿病合并CKD患者进行营养评估，制定个体化营养方案。推荐每日总能量摄入30~35kcal/kg，可根据年龄、体重、具体活动强度与时间个体化调整。

推荐蛋白质摄入量：G1~G2期非透析患者0.8g/kg/d；G3~G5期非透析患者0.6~0.8g/kg/d，同时可考虑补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg/d；透析患者蛋白摄入量可放宽至1.0~1.2g/kg/d。

控盐：推荐每日钠摄入量为1.2~2.0g（食盐3.0~5.0g），有高钾血症风险者应严格限制饮食中钾的摄入量。同时，应定期监测患者电解质水平。

运动：糖尿病合并CKD患者应每周至少进行150min（如每周5次，每次30min）与心肺功能相匹配的运动，并视自身情况调整；同时推荐将体重指数控制在23kg/m²以下。

戒烟：能显著降低2型糖尿病患者eGFR和尿白蛋白水平，延缓肾脏疾病进展。对于已习惯饮酒的成年患者应严格限制饮酒量，每日不超过15g酒精量（1个酒精单位）。

2. 药物治疗

降糖治疗：推荐根据患者年龄、病程、CKD分期、并发症等综合因素制定个体化HbA1C控制目标。整体HbA1C目标值为≤7.0%。应基于糖尿病合并CKD患者的eGFR水平以及低血糖风险，制定个体化降糖方案。

在充分考虑患者个体情况后，无论HbA1C控制情况如何，降糖方案中应优先考虑具有心肾获益证据的降糖药物SGLT-2i和GLP-1RA。

对于eGFR≥45mL/min/1.73m²的2型糖尿病合并CKD患者，建议应用二甲双胍和SGLT-2i，注意监测eGFR；

eGFR＜45mL/min/1.73m²时，二甲双胍应减量；

eGFR＜30mL/min/1.73m²时，不建议应用二甲双胍及SGLT-2i。

GLP-1RA可用于不宜使用二甲双胍和SGLT-2i或治疗后血糖未能达标的患者。

降压治疗：推荐对于糖尿病合并CKD伴白蛋白尿患者，血压控制应相对严格。若UACR≥30mg/g，血压控制目标为≤130/80mmHg；若UACR＜30mg/g，血压控制目标为≤140/90mmHg。同时可考虑患者年龄等实际情况个体化调整血压控制目标。对于不伴白蛋白尿（UACR＜30mg/g）的糖尿病合并CKD高血压患者，降压药可选择ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）等；伴白蛋白尿者（UACR≥30mg/g）推荐首选ACEI或ARB。为提高血压达标率，可联合使用两种或多种机制降压药或使用单片复方制剂/组合制剂，不推荐ACEI与ARB联用。

降脂治疗：推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作为糖尿病合并CKD的血脂控制指标。推荐合并ASCVD的糖尿病合并CKD患者LDL-C＜1.4mmol/L，非HDL-C＜2.2mmol/L；合并ASCVD高风险患者LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L。

综上所述，2024版《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》为临床医生和患者提供了全面的指导和建议，旨在提高糖尿病合并CKD的综合管理水平，改善患者的生活质量和预后。