GnRH-a长方案实施有何要点？这篇详细的经验总结别错过！

目前辅助生殖已进入个体化治疗时代，辅助生殖医生面临的挑战包括针对特定人群（尤其针对高龄、卵巢低储备及反复助孕失败等复杂病例）制定卵巢刺激方案，并探索恰当的取卵时机和干预措施等^[1]。在各种COS方案中，GnRH-a长方案是出现最早的方案，也是目前使用最普遍的方案之一^[1,2]。

那么长方案实施过程中，有哪些要点需注意呢？此次分享的两病例均采用了GnRH-a 长方案进行卵巢刺激，我们对IVF过程中涉及的检查、治疗手段和临床结局进行详细分析，通过对成功经验与仍有改进空间的部分进行探讨，力求为临床医生提供具有指导价值的诊疗经验。

病例一

韩某，35岁，2012年行人流一次，2016年及2023年患有右侧输卵管妊娠，均行腹腔镜手术治疗，末次手术行右侧输卵管切除术，术中发现左侧输卵管阻塞并疏通左侧输卵管+盆腔粘连松解术。术后未避孕未孕1年，男方检查提示弱精子症。现要求IVF助孕。

专家介绍

方淑雅

海南菁华和京生殖医院

临床副主任

海南生殖医学专业委员会委员

海南妇幼生育力保存专业委员会委员

擅长生殖内分泌，不孕不育辅助生殖技术

病例概况

基本病史

韩某，女性，35岁。身高：156 cm，体重：58 kg ，BMI：23.83 kg/m²。

男方精液常规检查示弱精子症。

月经史：13岁初潮，6~7天/30天，末次月经：2024-04-21；婚育史：1-0-1-0。

入院诊断

1、继发性不孕症；2、右侧输卵管切除术后；3、左侧输卵管造口术后；4、盆腔粘连松解术后。

基础情况

AMH：2.67 ng/mL

LH：4.89 mIU/mL

FSH：7.54 mIU/mL

E2：18.86 pg/mL

GH：0.11 ng/mL

T：0.39 ng/mL

P：0.41 ng/mL

AFC：双侧共8枚

COS方案：卵泡期长方案

Gn启始剂量：重组人促卵泡激素 200 IU。

Gn天数：12 天。

Gn总量：2,725 IU。

获卵：8枚。

获胚：可利用胚胎6枚（8CI*2，8CII*2，7CII*1，6CII*1）。

移植：第3天移植2枚胚胎（8CI，8CII），冷冻4枚。

妊娠结局：移植术后11天检查HCG 629.03 mIU/mL，28天B超检查示宫内活胎，双胎妊娠。现继续妊娠状态。

表1 该周期卵巢刺激过程

病例小结

治疗回顾

患者有盆腔手术史和2次输卵管妊娠史，考虑为慢性盆腔炎病史。结合B超及内分泌结果，考虑该患者为NOR人群。综合评估后，选择卵泡期长方案进行卵巢刺激，使用GnRH-a全量降调，并及时进行LH水平监测及管理。最终获卵8枚，卵子的成熟度及质量好，优胚率高，第3天移植鲜胚，最终实现临床妊娠。

治疗心得

GnRH-a长方案在NOR人群中的治疗结局优于其它常规卵巢刺激方案及微刺激方案，其获卵数、临床妊娠率和持续妊娠率显著增加^[2]。本病例采用早卵泡期长方案，即从月经周期的第2~4日开始使用GnRH-a，实现了卵泡发育同步性高、避免过早LH峰等优势^[2,3]，最终获卵数量理想并成功实现妊娠。

GnRH-a长方案可能导致黄体功能不足^[2]，而LH在保证胚胎正常发育、良好着床及妊娠后黄体功能的维持方面扮演着十分重要的角色。在ART中，合理的调控LH水平有助于改善不孕症患者的治疗结局^[4]。

在内膜准备阶段，使用GnRH-a对垂体进行降调节，不仅可以提高内膜容受性，还能使盆腔微环境炎性因子水平降低，利于胚胎种植^[5]。

病例二

李某，39岁。2009年足月剖宫产1孩，体健。2010年开始性生活正常，未避孕未孕13年。2022年外院监测排卵2周期，有排卵，指导同房，未孕。2023年夫妇双方要求体外受精助孕治疗。根据患者个体情况进行评估，予黄体期长方案进行卵巢刺激，未孕。

专家介绍

官蓉花

粤北人民医院

生殖中心 主治医师

广东省保健协会生殖健康分会委员

韶关市丹霞英才

擅长生殖内分泌疾病，试管婴儿各种卵巢刺激方案的使用

病例概况

基本病史

李某，女性，39岁，身高150 cm，体重47.5 kg，BMI 21.11 kg/m²。

月经史：12岁初潮，月经周期4~5/26天，平素月经规则，无痛经。末次月经：2023-08-15；婚育史：初婚，1-1-0-1。

男方2023年7月外院精液检查提示无精子症，活检：右侧PESA未见精子，右侧TESA可见精子，右侧睾丸组织病理检查可见各级生精细胞及成熟精子。男方2023年7月26日我院TESA可见精子并冷冻保存。

入院诊断

1、继发性不孕症；

2、卵巢储备功能减退；

3、瘢痕子宫；

4、男方梗阻性无精子症

基础情况（2023年8月）

AMH：0.98 ng/mL

LH：4.53 mIU/mL

FSH：6.98 mIU/mL

E2：23.64 pg/mL

T：1.1 nmol/L

P：0.15 nmol/L

LAFC：4枚；RAFC：3枚

COS第一周期：黄体期长方案（2023年9月）

Gn启始剂量：尿促卵泡素300 IU。

Gn天数：12 天。

Gn总量：3,600 IU。

获卵：7枚。

获胚：ICSI受精5枚，可移植胚胎2枚。

移植：新鲜移植2枚卵裂期胚胎，未孕。

表2 第一周期卵巢刺激过程

下一周期助孕前调理

患者自2023年10月至2024年2月中医中药调理。

2024年3月开始注射GH，每日2 IU，卵巢刺激期间改为每日4 IU。

加强锻炼，口服辅酶Q10、DHEA、维生素D3等。

辅助检查（2024年3月）

AMH：0.66 ng/mL

LH：8.86 mIU/mL

FSH：8.85 mIU/mL

E2：17.90 pg/mL

LAFC：4枚；RAFC：2枚

COS第二周期：黄体期长方案（2024年4月）

Gn启始剂量：重组人促卵泡激素 300 IU。

Gn天数：12天。

Gn总量：3,600 IU。

获卵：4枚。

受精：ICSI受精4枚，可移植胚胎1枚。

移植：新鲜移植1枚卵裂期胚胎，未孕。

表3 第二周期卵巢刺激过程

病例小结

治疗回顾

通过患者年龄、AMH、AFC等指标进行评估，按照POSEIDON标准可划分为第4组，该组由于兼具了高龄和卵巢储备指标不良的危险因素，在多项研究中被证实为预后最差的一类DOR患者^[6,7]。本例患者第一周期的黄体期长方案失败后，复查指标可见患者卵巢储备功能进一步下降，予添加GH治疗，并对Gn药物进行调整。第二周期仍未成功妊娠，后续的助孕方案可考虑调整卵巢刺激方案，或卵巢刺激后行攒胚胎方案，而后再FET准备内膜移植，也许可以更好地改善患者的临床结局。

治疗心得

符合POSEIDON标准的患者由于获卵数减少而限制了所产生的胚胎数，在ART中的预后较低，而高龄女性中这种状况会更严重，因为胚胎非整倍体性的风险随着年龄增长而增加，最终影响了每个起始周期的CLBR^[7]。在DOR/POR人群中，拮抗剂方案和激动剂方案均是常规首选的卵巢刺激方案^[8]。根据患者第一周期的反应，第二周期助孕前添加GH治疗，有研究表明GH可能对改善卵巢功能有所帮助：2020年的一项荟萃分析纳入15项随机对照试验，共1,148例患者，结果表明，GH在COS周期中的补充治疗不仅可增加卵巢低储备患者的获卵数目，还可提高活产率^[9,10]。

此外，第二周期进行了Gn药物的调整，将u-FSH改为重组人促卵泡激素。考虑的是重组人促卵泡激素可以在短时间有较高效的刺激排卵效能，可促进性腺功能障碍（卵巢功能衰竭除外）妇女卵巢卵泡的生长^[2]。

小结

辅助生殖已经进入到个体化治疗时代，目前临床上主流的COS方案有GnRH-a长方案（包括卵泡期长方案、黄体期长方案）和拮抗剂方案等，针对NOR人群可选择GnRH-a长方案或拮抗剂进行卵巢刺激^[2,8]。而针对POR/DOR人群，拮抗剂方案和激动剂方案均是常规首选的促排卵方案，对于病例二的患者，未来可考虑拮抗剂方案等。对于POR人群目前还没有绝对有效和最理想的方案，需要准确评估卵巢储备功能后选择个体化的促排卵方案^[2,7]。

本次分享的两个病例均使用了重组人促卵泡激素，该药物有150 IU小剂量规格，最小可按12.5 IU调节，方便灵活调控，在精准剂量调控的同时避免药物浪费。

参考文献：

[1] 王义贤,张馨怡,谭季春.控制性卵巢刺激方案应用的演变[J].实用妇产科杂志,2024,40(07):511-514.

[2] 乔杰, 马彩虹, 刘嘉茵, 等. 辅助生殖促排卵药物治疗专家共识 [J] . 生殖与避孕, 2015, 35(4) : 211-223.

[3] 张俊韦，任炳楠，吴佘玲,等. 早卵泡期长效长方案的胚胎移植策略. 中华生殖与避孕杂志，2021，41(07):618-623.

[4] 赵梓宇,王晓宁,徐鸿毅,等.促黄体生成素在辅助生殖技术中的研究进展[J].生殖医学杂志,2023,32(03):469-474.

[5] 彭默然，梁雪琪，谭丽.不同内膜准备方案对FET助孕结局的影响.[J].生殖医学杂志，2023,32(12):1826-1831.

[6] Esteves SC, Roque M, Bedoschi GM, Conforti A, Humaidan P, Alviggi C. Defining Low Prognosis Patients Undergoing Assisted Reproductive Technology: POSEIDON Criteria-The Why. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 Aug 17;9:461. doi: 10.3389/fendo.2018.00461. PMID: 30174650; PMCID: PMC6107695.

[7] 陈镝,谢雅婷,郭闻亚,等. POSEIDON标准及其在辅助生殖中的应用[J]. 中华生殖与避孕杂志,2022,42(01)：80-85.

[8] 中国女医师协会生殖医学专业委员会专家共识编写组. 辅助生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识 [J] . 中华生殖与避孕杂志, 2022, 42(2) : 109-116.

[9] Yang P, Wu R, Zhang H. The effect of growth hormone supplementation in poor ovarian responders undergoing IVF or ICSI: a meta-analysis of randomized controlled trials. Reprod Biol Endocrinol. 2020 Jul 29;18(1):76. doi: 10.1186/s12958-020-00632-w. PMID: 32727608; PMCID: PMC7390166.

[10] 史晓雨,潘宁宁,马彩虹. 生长激素预治疗对卵巢储备功能低下患者IVF/ICSI-ET助孕结局的影响[J]. 中华生殖与避孕杂志,2023,43(08)：820-824.