高钾时胰岛素用多少？什么时候要用钙剂？沙丁胺醇要不要用？一个病例帮你理清

病例信息

#病例大赛#

【病历摘要】：

患者，男，76岁，主诉“剑突下痛半日”夜间来院急诊。

患者自述午饭后开始剑突下胀痛不适，伴恶心，咽部不适。呕吐数次，呕吐物为少许胃内容物。有稀便数次，无发热，无里急后重，排便后腹痛无缓解。

既往史：患者肝恶性肿瘤，入院6月前外科术后开始定期靶向药物治疗，近1月来反复腹泻，期间好转约1周。末次我院出院时间1周前，出院后约2~3天开始腹泻，每日4-5次，量少，为不成型糊便，6天前我院艰难梭菌阳性，但毒素均阴性。近1月来抗生素使用史为我院住院期间依米替星4天，否认外院抗生素使用。

6月前行：腹腔镜下肝叶切除术<左肝外叶>+腹腔镜下胆囊切除术+腹腔镜下肠粘连松解术。

1周前末次住院治疗好转后出演，出院带药：

体格检查：

T 36.5℃，P 85bpm，RR 30次/分，Bp 119/64mmHg，SpO2 98%。

• 消瘦，神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，皮肤巩膜无黄染。
• 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心率快，律齐。
• 腹平软，腹部可见一陈旧性手术疤痕，剑突下轻压痛，Murphy征阴性，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，双肾区无明显叩击痛。
• 双下肢无明显水肿，病理征阴性。

辅助检查：

首次心电图

窦性心律，一度房室传导阻滞（P-R间期264ms），前间壁T波高尖

入抢后予生命体征监护，系统评估、处置过程中，心电监护提示节律改变，复查心电图：

窦性心律，一度房室传导阻滞，下壁可疑异常Q波，局限性前间壁r波振幅递增不良，下壁、侧壁ST段抬高，伴T波倒置，前间壁T波高尖

血气分析提示：

失代偿性代酸，高钾

血常规：白细胞计数、中性粒细胞比例升高

急诊室生化提示肌酐升高，高钾

【临床诊断】：

• 高钾血症急症
• 急性肾损伤（肾前性首先考虑）
• 代谢性酸中毒
• 感染性腹泻

【治疗经过及结果】：

予积极补液、降钾、扩容、纠酸及支持治疗，后患者病情好转，逐渐稳定，复查血气分析：

复查心电图：

总结与讨论

高钾血症的病因：

该患者发生高钾血症的病因推断：

1）尿钾排出减少：

• 急性或慢性肾功能不全：血肌酐439 ↑↑
• 有效血容量不足，肾小管远端钠水输送不足：腹泻、脱水
• 保钾利尿剂：螺内酯
• 多种因素共同作用

2）失代偿性代谢性酸中毒：

• 为缓冲细胞内过量的氢离子，钾离子移至细胞外液，这种跨细胞转移在某种程度上由细胞需维持电中性决定。

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几个问题：

1. 胰岛素的剂量如何选择？
2. 不同阳离子交换剂有什么区别？
3. 碳酸氢钠什么情况下使用？
4. 需要加用β-受体激动剂吗？