经典病例（十）中年男性，2型糖尿病病史较长；合并高脂血症、高尿酸血症等多种疾病
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：患者男, 48岁 ，2024.9.21入院；
l 主诉：口干、多饮9年，血糖控制欠佳2月
l 现病史：患者9年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿（具体不详），未重视。8年前无明显诱因出现乏力，就诊于我院门诊，测空腹血糖12mmol/L，诊断为“糖尿病”，予口服降糖药物治疗（具体不详）未规律监测血糖。6年前，因血糖控制不佳，于我院门诊调整用药，予以“甘精胰岛素+二甲双胍片+阿卡波糖胶囊+瑞格列奈片”降糖治疗，3个月后患者停用胰岛素，更换为口服降糖药治疗（具体不详）。4年前患者出现泡沫尿，期间规律门诊随诊并调整用药方案，调整降糖方案为：利格列汀片5mg qd 口服+二甲双胍恩格列净片(Ⅰ) 505mg Bid 口服+格列齐特缓释片 30mg 早餐前 口服，平素空腹血糖9mmol/L左右，餐后血糖11-13mmol/L。随后病程中患者三多一少症状无明显进展。于2022年5月24日进入我科“不同移植途径下人脐带间充质肝细胞治疗2型糖尿病的随机、平行、对照的安全性和有效性的临床研究”（方案编号PKUSZH-T2DM-001），患者对该方案知情并充分考虑后自愿同意参加此项研究，并签署知情同意书（版本号：3.0，版本日期2019年6月20日）2份。经16周管理复查相关指标，糖化血红蛋白7.4%，空腹C肽1255pmol/L，符合筛选期入排标准，于2022年11月15日再次告知知情，患者同意进入临床试验，经充分知情后签署知情同意书，随机号：042，经随机分组，患者进入A组，于2022年11月16日、2022年12月14日、2023年1月5日分别完成第一次、第二次、第三次静脉输注，患者输注后观察24h未诉特殊不适，予以办理出院，出院用药：利格列汀片、二甲双胍恩格列净片、格列齐特缓释片降糖。出院后定期监测血糖，平均每1-2月于我院门诊复诊随访，2023-11-16于我院门诊行末次随访。2024-05-07于我院门诊复诊，调整降糖方案为“二甲双胍片 0.5g tid + 格列齐特 30mg 早餐前 口服”。4月前自觉泡沫尿加重，频次增多（具体不详），于我院门诊复诊调整降糖方案为“聚乙二醇洛塞那肽 0.2mg qw 皮下注射+ 二甲双胍 0.5g tid + 脯氨酸恒格列净 10mg qd 口服”。2月前患者因工作因素自行停降糖药，后监测血糖空腹11-12mmol/L，餐后15-20mmol/L。1月前自觉肘部皮肤麻木数天，休息后可缓解，后多次于我院门诊复诊调整降糖方案。5天前调整降糖方案为“德谷门冬双胰岛素 14iu 早晚餐前 皮下、脯氨酸恒格列净 10mg qd 口服”。今为进一步诊治拟“2型糖尿病”收入我科，患者自上次出院以来，体重下降2kg。
l 既往史：高脂血症8年余，不规律用药。高血压4余年，长期规律服用氨氯地平片+培垛普利叔丁胺片降压治疗，自述血压控制可。高尿酸血症5年余，未规律用药。1983年曾行开腹阑尾切除术。既往肾功能不全病史1年余；有“阿托伐他汀钙片”可疑过敏史。吸烟30余年，40支/天。饮酒30余年，既往偶饮酒。
l 其他：辅助检查：入院随机血糖15.9mmol/L，急查：高敏肌钙蛋白T[hs-cTnT]，0.007ng/ml ，肌钙蛋白I[cTnI]，<0.012ng/mL ； β-羟丁酸[β-HB]，0.44mmol/L↑； 肾功五项[急]+电解质六项[急]+白蛋白ALB[急]：葡萄糖[GLU]，17.36mmol/L↑，尿素[urea]，9.75mmol/L↑，肌酐[Cr]，120umol/L↑，二氧化碳结合力[CO2-CP]，20.8mmol/L↓，钠[Na]，136mmol/L↓，白蛋白[Alb]，44.2g/L ； 乳酸[lactate]，0.99mmol/L ； 尿常规[急]+尿沉渣镜检[急]：胆红素[BIL]，阴性 ，潜血[BLD]，阴性 ，尿糖[GLU]，4+↑，酮体[KET]，阴性，余未见明显异常。
2、检查结果
l 体格检查：T：36.5℃ P：81次/分 R：20次/分 BP：147/98mmHg；身高：170cm 体重：88kg，BMI 30.45kg/m2。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。右下腹有一长约10cm左右陈旧手术瘢痕，右前臂背侧结痂（洗纹身后）。全身皮肤黏膜无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心音尚可，心律齐，心率81次/分，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢活动自如。
l 实验室检查：
一般项目：血常规五分类：白细胞计数，5.49E+9/L ，中性粒细胞百分率，64.9% ，红细胞比积，54.8%↑，血小板计数，163E+9/L ，红细胞计数，6.02E+12/L↑，血红蛋白，182g/L↑；尿常规[急]+尿沉渣镜检[急]：胆红素[BIL]，阴性 ，潜血[BLD]，阴性 ，尿糖[GLU]，4+↑，酮体[KET]，阴性，蛋白，阴性；。9-26复查尿常规：尿糖(U-GLU)，3+↑，尿胆原(UBG)，1+↑，潜血(BLD)，阴性。肾功五项[急]：葡萄糖[GLU]，17.36mmol/L↑，尿素[urea]，9.75mmol/L↑，肌酐[Cr]，120umol/L↑，尿酸[UA]，324umol/L ；二氧化碳结合力[CO2-CP]，20.8mmol/L↓；电解质六项[急]：钠[Na]，136mmol/L↓，钙2.29mmol/l，磷1.16mmol/l ； 肝功六项：[ALT]，22U/L ，总胆红素[TB]，14.7μmol/L ，直接胆红素[DB]，2.4μmol/L ，白蛋白[Alb]，46.2g/L ，间接胆红素[IB]，12.3μmol/L；血脂四项：甘油三脂[TG]，3.12mmol/L↑，总胆固醇[TC]，5.45mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C]，1.01mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]，3.74mmol/L↑；碱性磷酸酶[ALP]，87U/L；甲功三项：游离三碘甲状腺原氨酸[FT3]，3.36pg/mL，游离甲状腺素[FT4]，0.97ng/dL ，促甲状腺激素[TSH]，1.031mIU/L ；25羟基维生素D[Vit D]，34.40ng/ml；PTH 2.9pmol/l；
糖尿病相关：糖化血红蛋白 9.1%↑；C肽（0-2h)：318.5-1329.3μU/mL； 血糖(0-2h)：6.82-20.12mmol/L；随机尿三项：尿微量白蛋白/肌酐比值[U-mALB/Cr]，201.53mg/g↑；
骨转化指标：骨质疏松四项（免疫8am）：β-胶原特殊序列[β-CTX]，0.80ng/ml↑，总I型胶原氨基端延长肽[P1NP]，42.90ng/ml ，25羟基维生素D[Vit D]，34.40ng/ml ，骨钙素[N-MID]，16.20ng/ml ；
影像学检查：
胸部CT平扫检查(高分辨)示:1.冠状动脉硬化 2.扫及L1椎体压缩性改变伴许莫氏结节 3.扫及脂肪肝。
心脏彩超：三维心脏及左右心功能测定示:1.室间隔显著增厚，左室壁临界增厚 2.心室收缩功能正常。
血管彩超：双下肢动脉示:双侧下肢动脉斑块形成。
彩超：肝胆脾胰示:1.轻-中度脂肪肝 2.肝内稍低回声区，多考虑不均匀性脂肪肝 3.脾大，脾内钙化灶声像。
彩超：泌尿系及残余尿量测定示:前列腺体积增大。
浅表彩超：甲状腺及淋巴结示:甲状腺右侧叶内实质性结节，ACR TI-RADS 3类，评分3分；双侧颈部淋巴结声像。
血管彩超：颈、椎动脉+锁骨下动脉示:1.右侧锁骨下动脉斑块形成 2.双侧颈动脉内中膜增厚。
其他检查：
骨密度检查示骨密度在同龄人范围内。
眼科检查：双眼白内障，视网膜动脉硬化。
感觉阈值：双足底针刺痛觉正常，右足底触压觉正常，左足底触压觉减退，双足背温凉觉正常，双侧踝反射引出，左下肢VPT为12伏特，右下肢VPT为10伏特，考虑糖尿病周围神经病变，请结合临床。
3、诊断
主要诊断：1、2型糖尿病伴多个并发症 2型糖尿病酮症 2型糖尿病肾病G3A2期 2型糖尿病周围神经病变 2型糖尿病伴大血管病变 2、慢性肾脏病CKD3期 3、高血压病1级（很高危组）4、高脂血症 5、肥胖症 6、高尿酸血症 7、轻-中度脂肪肝 8、甲状腺结节 9、双眼白内障 10、前列腺增大 11、脾大 12、L1椎体压缩性改变伴许莫氏结节
诊断依据：
1、中年男性，慢性病程；
2、主要临床表现为口干、多饮、多尿，泡沫尿，皮肤麻木；
3、多次随机血糖>11.1mmol/L。
4、病程中口服降糖药有效，无明显自发酮症倾向。
5、门诊查胰岛功能提示胰岛功能可，符合2型糖尿病改变。
6、糖尿病抗体阴性。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：聚乙二醇洛塞那肽 0.2mg qw 皮下注射+ 二甲双胍 0.5g tid口服 + 脯氨酸恒格列净 10mg qd 口服
l 本次治疗方案：
一般治疗：糖尿病健康宣教，生活方式指导，糖尿病饮食，适当运动；
药物治疗：
降糖：德谷门冬双胰岛素 20-18iu 早晚餐前皮下注射；脯氨酸恒格列净片 10mg 口服 1次/日；
降尿蛋白护肾药：非奈利酮片 10mg 口服 1次/日；
营养神经：甲钴胺片 0.5mg 口服 3次/日，维生素B1片 10mg 口服 3次/日；
降脂药：瑞舒伐他汀钙片 10mg 口服 每晚一次；
降压药：厄贝沙坦片 0.15g 口服 1次/日。
2、随访情况
随访建议：用药期间注意监测血糖（空腹、三餐后2小时、睡前），注意预防低血糖，服用恒格列净期间，注意适当多饮水，勤排尿，注意预防泌尿系感染。
随访检查：10.8门诊随访：自测空腹血糖5.9-7.2mmol/l，餐后血糖8-10mmol/l；静脉随机血糖7.9mmol/l；血肌酐113umol/l，随机尿三项：尿微量白蛋白/肌酐比值[U-mALB/Cr]，168.8mg/g↑；
治疗调整：暂无
三、总结与思考
1、病例小结
中年男性，2型糖尿病病史较长；合并高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝、慢性肾脏病等多种疾病，既往使用过多种降糖药物血糖控制欠佳，服药依从性欠佳，要求方案简化；改换方案为德谷门冬双胰岛素 2次/日注射联合SGLT2抑制剂口服，血糖控制达标，方案简化，对肝肾影响较小。
2、诊疗思考
患者是一例肥胖，合并高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝等多种代谢综合征表现的2型糖尿病，既往曾使用二甲双胍、GLP-1RA等具有体重获益的降糖药物，但患者依从性较差，自行停药后血糖控制欠佳，入院予胰岛素泵牵强化降糖治疗，出院前患者要求简化方案，考虑患者胰岛功能一般，改德谷门冬胰岛素联合SGLT2抑制剂口服，随访监测血糖控制良好，同时因患者肾功能不全，尿微量白蛋白排泄增加，此方案可减少患者肝肾风险，且对CKD有获益，随访复查尿微量蛋白肌酐比值下降，但长期使用对于患者的体重增加风险仍需关注。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
