首部《成人早发2型糖尿病诊治专家共识》重磅发布！附全新“诊断与治疗路径图”

近日，由成人早发2型糖尿病诊治共识专家组、河南省医学会内分泌学分会、河南省医学会糖尿病学分会专家共同撰写的首部《成人早发2型糖尿病诊治专家共识》于《中华实用诊断与治疗杂志》发布。

共识详细阐述了该类糖尿病的流行病学、发病机制，提出了具有较强操作性的规范化成人早发糖尿病分型和诊治流程，旨在帮助各级医师对糖尿病进行“分型、分期、分层、分类”的精准防控，并改善患者预后，减轻社会经济负担。

“成人早发2型糖尿病”有哪些不同？

早发2型糖尿病（T2DM）是指诊断年龄＜40岁的T2DM。不同研究中早发T2DM的诊断年龄切点为35~45岁，美国糖尿病学会（ADA）及世界卫生组织（WHO）将其年龄定义为＜40岁。其中诊断年龄＜18岁定义为儿童和青少年早发T2DM，诊断年龄18~40岁定义为成人早发T2DM。

早发T2DM的机制是？

既往认为早发T2DM发病机制与晚发T2DM相似，主要易感因素为肥胖、家族史、宫内环境和久坐不动的生活方式。但近年研究发现，早发T2DM的病理生理机制和表型特征与晚发T2DM存在差异。

与晚发T2DM相比，早发T2DM患者β细胞功能衰竭更迅速，糖尿病并发症进展更快，肥胖及合并症患病率更高，并发症风险更高。但关于成人早发T2DM相关机制的研究较少，未来尚需进一步阐明。

早发T2DM的筛查与诊断 

基于成本考虑，不推荐大规模人群筛查，建议根据危险因素进行筛查（表1），糖尿病与糖尿病前期的诊断标准见表2。

表1 成人早发T2DM危险因素筛查

表2 糖尿病前期和糖尿病的诊断标准

由于早发T2DM缺乏特异性临床特征，与其他类型糖尿病难以鉴别。因此，成人早发T2DM的诊断为排除性诊断，即18~40岁患者在被排除T1DM、单基因糖尿病、继发性糖尿病、GDM后且无未定型糖尿病的特征，可诊断为成人早发T2DM。

图1 成人早发T2DM诊断流程

疾病管理：给予生活方式干预，强调减重

针对早发T2DM患者的生活方式干预主要包括营养和运动干预。

一、营养干预

1.饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞负担为原则。

2.减少总能量及低营养能量食物摄入，并控制零食频率和份量。总能量按照25~30kcal/（kg·d）计算。

3.推荐每日碳水化合物供能比50%~55%，建议碳水化合物来自于低血糖生成指数、富含膳食纤维的食物。每日膳食纤维摄入量应>14g/1000kcal。

4.脂肪供能比为20%~35%为宜，应增加植物脂肪摄入量，限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸摄入量，饱和脂肪酸摄入量不应超过供能比的10%。

5.肾功能正常者推荐蛋白质供能比为15%~20%，优质蛋白占总蛋白的50%以上。有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降者蛋白质摄入量应控制为0.8g/（kg·d）。

6.确保摄入适量的水果和蔬菜。

7.建议执业营养师为体重管理和血糖控制提供个体化建议。

二、运动干预 

1.运动方式和运动量的选择应个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订合适的运动方案。

2.建议与健康的年轻人群一样，即每周至少300min的中等强度运动。

3.运动方式可以是有氧运动、力量锻炼或柔韧性训练，包括快走、慢跑、跳绳、游泳、杠铃、沙袋等。

4.减少久坐时间，将娱乐性屏幕时间限制在2h/d以下，并保证充足睡眠。

三、强调减重 

研究发现，减重可明显改善T2DM患者的血糖控制、胰岛素抵抗和β细胞功能，结合《超重或肥胖人群体重管理流程的专家共识（2021年）》建议，推荐减重5%~15%及以上作为成人早发T2DM患者体重管理的目标，同时应制定个体化减重计划，包括生活方式干预、药物治疗、代谢减重手术、心理行为干预和预防等综合疗法。

疾病管理：血糖管理和药物治疗 

血糖管理和药物治疗生活方式是早发T2DM患者最基础的干预方法，而仅通过生活方式干预达到理想血糖控制的患者不足20%。

➤药物推荐：二甲双胍被推荐作为早发T2DM患者降糖治疗的一线用药。部分早发T2DM患者在确诊后2~3年可通过生活方式干预及口服降糖药物控制血糖，但其胰岛β细胞功能的快速下降可能导致血糖控制不佳、二甲双胍单药治疗失败甚至早期启动胰岛素治疗。1/3接受基础胰岛素治疗的患者随着血糖控制达标可停用胰岛素，但其中50%患者数月后仍需再次启动胰岛素治疗甚至是胰岛素强化治疗。在合并肥胖或高心肾疾病风险的早发T2DM患者中，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是首选的二线药物。

目前成人早发T2DM治疗路径仍依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》制定（图2）。

➤血糖目标：不同的是，由于早发T2DM患者并发症和合并症发生风险较高，血糖控制目标应更严格，即HbA1c<6.5%，同时建议每3个月进行HbA1c监测，评估血糖控制是否达标及β细胞功能进展状态。

➤血压目标：无论是否合并蛋白尿，建议血压控制在130/80mmHg以下。

➤血脂目标：尽管该人群心血管疾病风险尚缺少证据，仍建议低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L以下。

图2 成人早发T2DM治疗路径