病例各种线索高度提示肺炎，专家却说不是肺炎，背后隐情超出你的想象！

【病例基本信息】

患儿，男，7个月，主诉：发热1天

现病史：1天前患儿无诱因发热，热峰39.3℃，伴纳差、腹泻，无咳嗽、皮疹及抽搐，至诊所给予口服“头孢克肟颗粒（25mg bid）”及“利巴韦林”喷咽部治疗1天，效果欠佳。现至我院门诊，以“呼吸道感染、脓毒血症、消化不良”收入院。病后患儿精神欠佳，吃奶减少。

既往史和家族史：无特殊。既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认毒物接触史及疫区接触史。

体格检查：T：37.5℃，P：128次/分，R：34次/分，SpO2：100%，Wt：10kg

精神欠佳，反应尚可，哭闹，查体不合作，皮肤无皮疹，咽充血，前囟平软，大小约1.5×1.5cm，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，心前区未闻及杂音。腹软，未扪及包块，肝脾不大。四肢活动可，神经系统查体不配合。

【实验室检查】

l 血常规：WBC6.01×10⁹/L，N51.2％，L43.3％，RBC3.64×10¹²/L，HGB100g/L，PLT205×10⁹/L

l 生化：肝功能、肾功能、电解质四项、心肌酶四项结果正常

l 免疫球蛋白A：0.06g/L，免疫球蛋白G：0.75g/L，免疫球蛋白M：0.18g/L

l 凝血酶原时间：15.7s，凝血酶原时间比值：1.38，国际标准化比例：1.39，凝血酶原活动度：54.4%，活化部分凝血活酶时间：46.6S，纤维蛋白原：4.99g/L，D-二聚体测定：1.92mg/L FEU

l 降钙素原：0.58ng/ml，白介素-6：1227.0pg/ml，血沉：19mm/h，CRP：82.87mg/L

l 优生四项：均阴性；肺炎支原体IgM抗体：0.18，阴性；EB病毒壳抗原IgM抗体：阴性；EB病毒壳抗原IgG抗体：阴性；九项呼吸道病原体抗体：阴性；咽拭子：正常菌群生长

【初步诊断】

该患儿出现发热，热峰为39.3℃，心率128次/分，双肺呼吸音粗，精神欠佳，炎症反应指标升高：CRP：82.87mg/L、降钙素原：0.58ng/ml、白介素-6：1227.0pg/ml、血沉：19mm/h，一般临床特征和炎症反应指标符合脓毒症诊断标准^[1]，可初步诊断为脓毒症。

胃肠道感染导致发热的儿童一般会伴腹泻症状，对于该类发热患儿，共识及专家推荐对乙酰氨基酚退热^[2]。国内外儿科领域权威指南均明确指出，布洛芬和对乙酰氨基酚在儿童退热方面疗效相当、安全性相似^[3-4]。《意大利儿科学会儿童发热管理指南》指出^[5]，儿童退热首选口服剂型，除非患儿出现呕吐或其他不能使用口服剂型的情况，否则不推荐栓剂，这是因为口服剂型吸收更稳定，更能基于体重精准剂量给药。

【治疗经过】

DAY 1-3

哌拉西林他唑巴坦抗感染、退热、补液对症处理。

DAY 4

联合红霉素抗感染。

复查血常规及CRP：WBC6.27×10⁹/L，N38.4%，L52.3%，HGB81g/L，PLT259×10⁹/L，CRP： 74.26mg/L

DAY6

复查血常规及CRP：WBC6.02×10⁹/L，N80.7%，L16.8%，HGB90g/L，PLT345×10⁹/L，CRP：103.58mg/L

降钙素原：0.61ng/ml，白介素-6：4.8pg/ml，血沉：83mm/h

肝功能：总蛋白57.4g/L，白蛋白35.3g/L，白蛋白较前有下降趋势，余基本正常。

DAY 7

患儿体温渐降至正常。

胸部CT：双肺散在炎症。

DAY 9

继续哌拉西林舒巴坦联合红霉素抗感染后，患儿再次出现体温反复。

血常规及CRP：WBC5.56×10⁹/L，N59.0%，L34.5%，HGB95g/L，PLT456×10⁹/L，CRP： 19.53mg/L

肝胆脾胰彩超：副脾，左肾肾盂分离

心脏超声：三尖瓣少量反流，左心功能正常（左冠状动脉起始处内径约2.3mm，右冠状动脉起始处内径约1.8mm）

患儿胸部CT可见双肺明显感染，经抗感染治疗后患儿仍反复发热。接下来应

1.需进一步明确此次肺部感染是原发感染还是其他疾病伴随症状

2.寻找发热病因，重点考虑非感染性病因

3.对该患儿行肺泡灌洗液培养

4.升级抗感染治疗方案

DAY 11

血常规及CRP：WBC16.85×10⁹/L，N49.9%，L38.3%，HGB94g/L，PLT541×10⁹/L，CRP：32.90mg/L

DAY 12

静注人免疫球蛋白

该患儿在入院第9天仍出现反复发热的情况，符合发热≥5天的诊断标准；患儿CRP≥30.0mg/L且ESR≥40mm/h；HGB94g/L，提示贫血，病程第11天PLT≥450×10⁹/L，WBC≥15×10⁹/L，符合不完全川崎病的诊断标准^[6]。

不完全川崎病的诊断流程图^[6]

·川崎病常发生在呼吸道病毒感染高发期，需要注意如果患儿符合川崎病诊断标准而同时病原学检测阳性（如呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、冠状病毒、副流感病毒或流感病毒等），并不能排除川崎病的诊断。

·川崎病是一种临床综合征，主要依靠临床特征并结合全身多系统血管炎的表现及实验室检查进行临床诊断。川崎病的临床特征通常不会在单一时间点全部呈现，因此极少会在发热3天内确定诊断，川崎病有些临床特征也会在数天内消退，需仔细询问和检查先前的症状和体征。

参考文献

[1] 中华医学会重症医学分会, 严静. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J]. 中华内科杂志, 2015.

[2] 刘小会,季兴,胡利华,等. 解热镇痛药在儿童发热对症治疗中处方审核建议[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2022, 37(09): 653-659.

[3] 罗双红,等. 中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)[J]. 中国循证儿科杂志, 2016, 11(02): 81-96.

[4] Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses[M]. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2013.

[5] Writing Committee of the Italian Pediatric Society Panel for the Management of Fever in Children. Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines[J]. Clin Ther. 2009 Aug; 31(8): 1826-43.

[6] 林瑶, 李晓惠, 石琳,等. 2017年版《川崎病的诊断,治疗及远期管理——美国心脏协会对医疗专业人员的科学声明》解读[J]. 中国实用儿科杂志, 2017, 32(9): 8.