狼疮性肾炎的三级查房记录模拟示例

初步诊断

狼疮性肾炎

诊疗计划

1. 卧床休息，避免阳光直射。

2. 糖皮质激素（如泼尼松[具体剂量]mg/d）冲击治疗，病情稳定后逐渐减量。

3. 联合免疫抑制剂（如环磷酰胺[具体剂量]mg/周）治疗。

4. 利尿消肿：给予呋塞米[具体剂量]mg/d，口服。

5. 降压、降脂、抗凝等对症治疗。

6. 定期复查血常规、尿常规、生化指标、免疫学指标等。

一级医师查房记录

患者目前情况：患者经治疗后，面部红斑略有减轻，关节疼痛缓解不明显，仍有蛋白尿、血尿，双下肢水肿较前加重。

诊疗意见：加大利尿剂剂量，注意观察电解质变化。继续当前免疫抑制治疗，密切观察病情变化。

二级医师查房记录

患者目前情况：患者面部红斑减轻，关节疼痛有所缓解，双下肢水肿减轻，复查尿常规蛋白（++），潜血（++），24 小时尿蛋白定量较前下降。

诊疗意见：糖皮质激素逐渐减量，根据病情调整免疫抑制剂剂量。加强营养支持，预防感染。

三级医师查房记录

患者目前情况：患者病情明显好转，面部红斑基本消退，关节无疼痛，双下肢水肿消失，复查各项指标均有改善。

诊疗意见：继续目前治疗方案，逐渐减少糖皮质激素及免疫抑制剂用量。定期复查，监测病情，如有变化及时调整治疗方案。加强患者教育，嘱其避免劳累、感染，按时服药，定期复诊。