【狼疮性肾炎】首次病程记录的模板

https://3g.dxy.cn/bbs/special?specialId=10427&sf=1&sr=1

可以关注内科病例首次病程记录模板专栏

1. 患者[具体年龄]，[性别]，因“[主要症状，如水肿、蛋白尿、血尿等] [具体时长]”入院。

2. 既往病史：[有无其他疾病史，如系统性红斑狼疮的确诊时间、治疗情况等]

3. 症状：患者自述[详细描述症状的发生时间、频率、加重或缓解因素等]。

4. 体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分，血压[具体血压数值]mmHg。神志清楚，精神状态[描述精神状态]，全身皮肤黏膜[有无皮疹、红斑等]，心肺听诊[描述心肺听诊情况]，腹部[描述腹部体征]，双下肢[有无水肿及程度]。

5. 辅助检查：尿常规显示[具体结果，如尿蛋白定量、尿红细胞计数等]；肾功能检查[肌酐、尿素氮等结果]；免疫学检查[抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、补体 C3、C4 等结果]；肾脏 B 超[描述肾脏形态、大小等情况]。

二、初步诊断

1. 系统性红斑狼疮

2. 狼疮性肾炎

三、诊断依据

1. 患者有系统性红斑狼疮病史，出现肾脏损害的临床表现，如蛋白尿、血尿、水肿等。

2. 免疫学检查显示抗核抗体阳性、抗双链 DNA 抗体阳性，补体 C3、C4 降低。

3. 肾脏病理检查（如有）：[描述病理结果]

四、鉴别诊断

1. 原发性肾小球肾炎：患者有系统性红斑狼疮的基础疾病及相应的免疫学异常，可与之鉴别。

2. 过敏性紫癜性肾炎：多有皮肤紫癜等过敏表现，肾脏病理表现不同，可通过病史及病理检查鉴别。

3. 乙肝相关性肾炎：常有乙肝病毒感染史，乙肝标志物阳性，可通过相关检查鉴别。

五、诊疗计划

1. 完善相关检查，如 24 小时尿蛋白定量、自身抗体谱、肾脏穿刺活检（必要时）等，以进一步明确诊断和评估病情。

2. 休息，避免劳累和感染。

3. 饮食：低盐、优质低蛋白饮食。

4. 药物治疗：

- 糖皮质激素：[具体药物名称、剂量、用法]，根据病情调整剂量。

- 免疫抑制剂：[具体药物名称、剂量、用法]，监测药物副作用。

- 对症治疗：如利尿消肿[具体药物及用法]、控制血压[具体降压药物及用法]等。

5. 密切观察患者病情变化，包括生命体征、尿量、水肿情况、有无并发症等。