前面介绍了定位原则，以及不同损伤部位肢体无力的不同特点，今天从瘫痪形式反推病灶定位，这也更符合实际诊疗中推导顺序。

肢体无力的定位诊断（1）定位原则

肢体无力的定位诊断（2）不同部位损伤的特点

本文主要总结了各种瘫痪形式常见的定位，无法涵盖所有情况。对于本文未涉及的，应考虑两种或多种损伤、少见的损伤类型、解剖学变异或非神经性瘫痪等。

另外，《神经症状定位鉴别诊断学》中提到，锥体束在脑干呈“梭形”分布，脑桥的锥体束广泛而膨胀地分布在整个脑桥的前部和中部，若有病变，可出现复杂多变的肢体无力，下文中不再一一提及，仅介绍一些典型的、常见的情况。

一、单个肢体无力

1.1 单侧上肢+面部无力

可能的损伤定位

• 初级躯体运动区上肢和面部代表区。

损伤侧别 肢体无力对侧（锥体交叉以上）。

有助于进一步定位的相关特征

常见上运动神经元瘫痪和言语障碍。优势半球受累表现为运动性失语，而非优势半球受累，表现为构音障碍。非优势半球损伤偶尔出现偏侧忽略。如果损伤扩展至顶叶，还会出现感觉障碍。

常见原因

大脑中动脉上皮质分支梗死是最常见的原因，或者该区域的肿瘤、脓肿或其他损伤。

补充：内囊或其以下结构损伤不常见，因为皮质脊髓束和皮质延髓束在此处排列非常致密，损伤后多同时累及下肢。但这是可以出现的，如构音障碍-手笨拙综合征（基底节或脑桥）。

1.2 单侧上肢无力

可能的损伤定位

• 初级躯体运动区上肢代表区。
• 支配上肢的周围神经。

损伤侧别 肢体无力对侧的运动皮质。肢体无力同侧的周围神经。

有助于进一步定位的相关特征

• 运动皮质损伤 可出现相关的上运动神经元瘫痪体征、皮质性感觉障碍、失语或者轻微累及面部和下肢。有时以上表现都没有。肢体无力程度有时与周围神经损伤程度不匹配。比如，全部手指、手部和腕部肌无力显著，但没有感觉障碍且近端肌力正常，这种情况不会出现在周围神经损伤时。
• 周围神经损伤 可出现相关的下运动神经元瘫痪体征。出现受损周围神经相对应的肢体无力和感觉丧失。

常见原因

• 运动皮质损伤 大脑中动脉一些小的皮质支梗死，或者小肿瘤、脓肿等。
• 周围神经损伤 压迫性损伤、糖尿病性神经病变等。

1.3 单侧下肢无力

可能的损伤定位

• 额叶内侧面初级躯体运动皮质的腿部代表区。
• 胸髓第1节以下的皮质脊髓侧束。
• 支配腿部的周围神经。

损伤侧别 肢体无力对侧的运动皮质，肢体无力同侧的脊髓或者周围神经。

有助于进一步定位的相关特征

• 运动皮质损伤 上运动神经元瘫痪。
• 皮质性感觉丧失，额叶损伤体征，如握持反射阳性，还会轻度累及上肢和面部。
• 小便障碍。
• 这些体征有时都不出现。
• 肢体无力模式与周围神经损伤不同，如一侧下肢所有肌肉均出现无力。
• 脊髓损伤 上运动神经元瘫痪。
• 可出现脊髓半切综合征（脊髓病变平面以下病变同侧肢体瘫痪和深感觉障碍，病变对侧痛温觉障碍）。
• 且与感觉丧失平面对应，伴对侧腿部轻度痉挛。
• 小便障碍。
• 肢体无力模式与周围神经损伤不同（同上述）。
• 周围神经损伤 下运动神经元瘫痪。
• 同时存在周围神经损伤引起的相应运动和感觉障碍。

常见原因

• 运动皮质损伤 大脑前动脉分布区的梗死，或是小肿瘤、脓肿等。
• 脊髓损伤 单侧脊髓创伤、肿瘤压迫、椎管内动静脉畸形或多发性硬化等。
• 周围神经损伤 压迫性损伤、糖尿病性神经病变等。

补充：病变有时也可位于内囊后肢后端，常累及视放射，伴有视野缺损。

二、偏侧肢体无力

2.1 单侧肢体无力+面瘫+不伴有相关感觉功能障碍

可能的损伤定位

大脑皮质以下和延髓以上的皮质脊髓束和皮质延髓束的神经纤维，位于放射冠、内囊后肢、脑桥基底部或者大脑脚的中1/3。

损伤侧别 肢体无力对侧（锥体交叉之上）。

常见原因

• 内囊的腔隙性梗死（大脑中动脉的豆状核纹状体支或者脉络膜前动脉）。
• 脑桥的腔隙性梗死（基底动脉的旁正中支）。
• 大脑脚的梗死较少见。
• 以上部位或者放射冠的脱髓鞘病变、肿瘤或者脓肿，也会导致纯运动性偏瘫。

相关特征

• 常出现上运动神经元瘫痪的体征，构音障碍也常见，称为纯运动性偏瘫性构音障碍。
• 偶尔也会伴有共济失调，因为相应的小脑通路（皮质脑桥束）受损,称为共济失调性偏瘫。

2.2 单侧肢体无力+面瘫+感觉障碍、眼动、视觉或更高级皮质损伤

可能的损伤定位

• 全部躯体运动皮质，包括面部、上肢和下肢在中央前回的代表区。
• 延髓以上的皮质脊髓束和皮质延髓束。

损伤侧别 肢体无力的对侧（锥体交叉之上）。

有助于进一步定位的相关特征

除了躯体感觉障碍、眼球运动、视觉功能障碍或者高级皮质功能障碍（如失语、忽略）外，还可能有构音障碍或共济失调。

常见原因

有很多，包括梗死、出血、肿瘤、创伤脑疝、癫痫发作后状态等。

2.3 单侧肢体无力+不伴有面瘫

可能的损伤定位

• 大脑运动皮质上肢和下肢代表区。
• 延髓下段与颈髓之间的皮质脊髓束。
• 
  
• 损伤侧别 在锥体交叉以上，位于肢体无力对侧的大脑运动皮质或延髓；
• 在锥体交叉以下，位于肢体无力同侧的颈髓。

有助于进一步定位的相关特征

常出现上运动神经元瘫痪的体征。

• 皮质损伤，不包括面部代表区，功能障碍出现部位界限清楚，且对近端肌群的影响更甚于远端肌群。
• 皮质损伤可伴有失语或偏侧忽略等。
• 延髓内侧部损伤时，瘫痪同侧深感觉障碍，以及瘫痪对侧舌肌无力。
• 对于扩展到外侧的延髓损伤，可表现为延髓外侧综合征。
• 脊髓损伤时，可出现脊髓半切综合征（脊髓病变平面以下病变同侧肢体瘫痪和深感觉障碍，病变对侧痛温觉障碍）。
• 高位颈髓损伤可累及三叉神经脊束核和脊束，引起面部感觉减退。
• 脊髓损伤可伴/不伴有二便功能障碍。

常见原因

分水岭区脑梗死（大脑前动脉和大脑中动脉的分水岭）、延髓内侧或合并外侧的梗死、多发性硬化、颈髓外侧创伤或压迫。

补充：偶尔出现内囊膝部未受累的内囊后肢梗死，可造成面部以外的对侧偏瘫。

三、双下肢无力

可能的损伤定位

• 双侧额叶内侧面下肢代表区。
• 脊髓T1以下的双侧皮质脊髓束。
• 马尾综合征。
• 累及双侧下肢的周围神经或肌肉的病变。

有助于进一步定位的相关特征

• 双侧额叶内侧部损伤 可能表现为上运动神经元瘫痪。
• 还可能出现额叶功能不全，包括意识模糊、忽略、握持反射和尿失禁等。
• 脊髓损伤 可表现为上运动神经元瘫痪、括约肌功能障碍和自主神经功能障碍。
• 感觉平面的存在或者特定反射的消失有助于损伤节段的定位。
• 双侧周围神经或肌肉的病变 马尾综合征包括括约肌和勃起功能障碍，腰、骶区皮节感觉丧失和下运动神经元瘫痪。
• 远端对称性多发性神经病变往往更偏向累及远端肌，同时会出现远端“手套袜套样”的感觉丧失和下运动神经元瘫痪。
• 神经肌病变和肌病，常(但不总是)累及近端肌而非远端肌。

脑性截瘫和脊髓性截瘫的鉴别要点 临床上可凭旁中央小叶病变的特征性瘫痪--以膝关节以下，足、踝部无力为主而膝关节以上肌肉不受影响进行鉴别。此外，前者可出现足部局限性癫痫发作、脑部功能受损症状，如头痛、精神障碍等；脊髓损伤有感觉平面、整个下肢瘫痪等。

常见原因

注意脊髓损伤是引起两侧下肢肌无力的常见而且重要的原因。

• 双侧额叶内侧部损伤 即双侧旁中央小叶病变，如上矢状窦的肿瘤和大脑镰的脑膜瘤及“大脑前动脉优势”（即双侧旁中央动脉由一侧胼缘动脉供血）引起的脑梗死。
• 脊髓损伤 种类多样，多见于炎症（脊髓炎）、压迫【外伤、肿瘤、硬脊膜动静脉瘘（占脊髓血管病的80%以上）】、动脉缺血（如主动脉夹层）、动脉粥样硬化和栓塞。
• 其他病因有遗传性疾病（遗传性痉性截瘫）、副肿瘤综合征（亚急性运动神经元病、亚急性坏死性脊髓病）。
• 双侧周围神经或肌肉病变 马尾综合征：
• 肿瘤、创伤、椎间盘突出。
• 其他周围神经或肌病变：
• 临床上的格林-巴利综合征、Lambert-Eaton肌无力综合征、多种肌病变和远端对称性多发性神经病（由糖尿病，以及其他中毒、代谢、先天性和炎症性疾病引起）下肢常先于上肢受累。

四、双上肢无力

可能的损伤定位

• 双侧皮质脊髓侧束的内侧部纤维。
• 双侧颈髓前角细胞。
• 累及双侧上肢的周围神经和肌肉的病变。

书中图漏标了周围神经，我拙劣地p了一下。。。

有助于进一步定位的相关特征

可能表现为脊髓中央综合征或脊髓前角综合征。

• 脊髓中央综合征 上肢瘫痪重于下肢；
• 二便功能障碍；
• 损伤部位或以下的感觉丧失（通常是“披风样”分布）。
• 脊髓前角综合征 相应肌群出现瘫痪，表现为肌张力减低、腱反射减弱或消失，脊髓反射弧中断致使皮肤反射及病理反射阴性，躯体营养作用消失，肌肉萎缩及肌肉电兴奋性降低。

常见原因

• 脊髓 见于脊髓空洞症，脊髓内肿瘤，脊髓炎，脊髓前动脉梗死，创伤，运动神经元病，副肿瘤性脊髓炎。
• 周围神经损伤 多灶性脱髓鞘性运动神经病、双侧的腕管综合征或椎间盘突出等。

五、交叉性肢体无力

交叉性肢体无力（注意不是颅神经肢体交叉瘫）临床上罕见。（1）可见于脑桥的脑血管病变，也可见于炎症和肿瘤等；因为脑桥处，锥体束广泛而膨胀地分布于整个脑桥的前部和中部。（2）理论上亦可见于延髓病变。系由于支配上、下肢的锥体束纤维在锥体交叉处并不同时交叉，此处如果有一小的病灶，则会造成两者交叉性瘫痪。

六、四肢无力

6.1双上肢及双下肢无力

可能的损伤定位

• 支配双侧上下肢的运动皮质损伤。
• 位于延髓与颈髓第5节之间的双侧皮质脊髓束损伤。
• 严重的周围神经、运动神经元和肌功能障碍可累及四肢，也常累及面部，但有时面部受累相对轻微。

有助于进一步定位的相关特征

• 双侧运动皮质损伤 面部未累及的皮质损伤常呈分水岭样分布，且更多见近侧肌受累（“桶人综合征”）。
• 常出现上运动神经元瘫痪表现，也可出现相关的失语症、忽略和其他认知障碍。
• 双侧颈髓上段损伤 上运动神经元瘫痪。
• 存在一个感觉平面，括约肌功能和自主神经功能异常（胃轻瘫”、膀胱无力、勃起无力、直立性低血压）。
• 颈髓上段损伤可出现呼吸无力，当损伤到三叉神经脊束核时可引起面部感觉减退。
• 延髓下段损伤 常出现上运动神经元瘫痪表现。
• 可出现枕部头痛、舌肌瘫痪、感觉丧失、呃逆、呼吸无力、自主神经功能障碍、括约肌功能不全以及眼部运动异常。
• 周围神经和肌的疾病 神经损伤时可出现下运动神经元瘫痪表现。

常见原因

• 运动皮质损伤 双侧分水岭区梗死（大脑前动脉和大脑中动脉的分水岭区）
• 颈髓上段和延髓下段损伤 肿瘤、梗死、创伤、多发性硬化。
• 周围神经和肌的疾病 原因有许多种。

6.2 全身肌无力

可能的损伤定位

• 双侧全部运动皮质损伤。
• 双侧皮质脊髓束和皮质延髓束从放射冠到脑桥之间的损伤。
• 累及下运动神经元、周围神经、神经肌接头和肌的弥漫性疾病。

有助于进一步定位的相关特征

• 双侧大脑和皮质脊髓束损伤，可出现相关的上运动神经元瘫痪表现。
• 周围神经损伤可出现下运动神经元瘫痪表现。
• 感觉障碍、眼球运动异常、瞳孔异常、自主功能障碍或意识障碍等，这些特征性表现有助于确定损伤部位和性质。
• 严重的全身瘫痪常伴有呼吸抑制。

常见原因

基底动脉狭窄引起的双侧脑桥腹侧缺血，是全身瘫痪的一个重要原因。

全脑缺氧、脑桥梗死或出血（闭锁综合征）、肌萎缩性侧索硬化症晚期、格林-巴利综合征、重症肌无力、肉毒素中毒，以及各种弥漫性肿瘤、感染、炎症、创伤、中毒和代谢紊乱。

主要参考资料：

[1] (美) 哈尔·布鲁门菲尔德 (Hal Blumenfeld) 编著；李云庆等主译. 临床神经解剖学：病例解析 [M]. 天津科技翻译出版有限公司，2021.

[2] 唐树良,韩杰编著.神经系统三维坐标定位诊断学 [M]. 辽宁科学技术出版社, 2019.

[3] 张化彪，韩新巍主编. 神经症状定位鉴别诊断学 [M]. 河南科学技术出版社，2021.

总结这一篇时翻阅了几本关于定位的书籍，书籍之间内容有明显差异。最后综合比较了一下，决定以《临床神经解剖学：病例解析》的内容作为基础，结合其他资料，进行了删减修改补充。本人水平有限，分享出来希望与大家多多讨论，帮助我补充完善、纠错等等。

至此，肢体无力的定位诊断暂时总结到这里，定位诊断的下一篇计划更新感觉障碍的定位诊断。

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