病例反复发作“瘫痪”，快来火眼金睛！

主诉：肢体活动不利2年余，加重1月。

现病史：患者2年余前（约2022.01）无明显诱因下出现双侧肢体活动不利，以左上肢及右下肢为著，持物不稳，尚能行走，伴头晕头痛，伴反应迟钝，外院诊断“脑梗死”，予抗血小板治疗、改善供血等药物治疗后运动功能较前改善，肢体活动稍不利。2023年6月、2023年10月份，患者2次肢体无力再次加重，左肢持物不能，不能独立步行，先后在多家医院治疗，考虑“再发脑梗死”，经神经内科治疗后肢体运动功能有所好转，但独立行走困难，生活不能自理。1月前（2024.01.14）患者在家中无明显诱因下再发头晕伴肢体活动不利，查头颅MR“左额上叶少许急性脑梗塞灶。两侧大脑散在软化灶，部分合并皮层样坏死考虑，老年脑，脑白质变性，散在缺血灶”，予抗血小板聚集、降脂稳斑、改善脑循环控制血压等治疗，经治疗后患者头晕改善，肢体运动功能无明显改善，遗留肢体活动不利，以左上肢及右下肢为著，左上肢持物费力，独立步行困难，伴记忆力计算力下降，家属为求进一步康复治疗。

既往病史： 2年前因“双手皮肤发紫”于外院予“皮肤活检”。 “高血压”病史2年。“前列腺增生”多年，每日夜尿3-5次，目前服用“坦索罗辛胶囊”。

辅助检查：

头颅MR（外院 2024.01.15）“左额上叶少许急性脑梗塞灶。两侧大脑散在软化灶，部分合并皮层样坏死考虑，老年脑，脑白质变性，散在缺血灶”

头颈CTA（外院 2024.01.14）:右侧大脑中动脉M3段局部闭塞，以远分支稀疏，颈部CTA未见明显异常。

病理检查：皮肤活检（2022-06-02）： (左前臂)皮肤表皮大致正常，并色素增加，真皮浅层散在弹力纤维变性，浅层血管周围散在淋巴细胞浸润，请结合临床。

入院头颅MRI：影像表现

脑内：双侧额叶、右侧颞叶和顶叶可见斑片状影，边界欠清，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈低信号，边缘胶质增生。双侧大脑及左侧小脑半球散在斑点状、结节状DWI高信号。右侧颞叶可见类圆形异常信号灶，T1明显低信号，T2低信号，DWI呈稍高信号。脑外颅内：脑室系统扩张。脑沟、脑裂增宽。中线结构居中。颅外：所示颅骨骨质未见明显异常。

影像诊断：1. 脑内散在软化灶。2. 脑内散在斑点状急性梗死。3. 脑白质高信号，Fazekas 3级。4. 脑萎缩。

上述血检无殊

入院头颅CT影像表现

脑内：左侧额叶、右侧颞叶和顶叶可见斑片状低密度影，边界欠清，累及灰白质，有轻度负占位效应。脑外颅内：脑室系统扩张。脑沟、脑裂增宽。中线结构居中。颅外：所示颅骨骨质未见明显异常。

影像诊断 :1. 左侧额叶、右侧颞叶和顶叶软化灶。2. 脑萎缩。

入院神经系统查体：神志清，精神软，查体配合，言语，嗅觉、视觉、听力粗测正常，双侧眼裂等大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球活动自如，无水平及垂直眼震，左侧额纹、左侧鼻唇沟稍浅，示齿口角大致正常，鼓腮、吹气、吹口哨可完成，伸舌稍偏左，悬雍垂居中，咽反射存在，转颈、耸肩双侧均能完成。肢体肌张力轻微升高，肌力：左上肢及右下肢肌力Ⅳ级，右上肢及左下肢肌力Ⅴ级。双上肢深浅感觉大致对称，左下肢深浅感觉较右下肢侧减退，左侧Babinski征（-），右侧Babinski征（+）。脑膜刺激征（-），右侧指鼻试验欠稳准。

康复功能评定：言语功能：听理解、复述、命名大致正常，阅读无法流利完成，书写无法完成。MMSE 12分，（小学，定向力5，记忆力3，语言能力4），吞咽（洼田饮水试验1级）。Brunnstrom分期，左上肢-左手-左下肢：Ⅳ-Ⅴ-Ⅵ，右上肢-右手-右下肢：Ⅵ-Ⅵ-Ⅳ，Ashworth分级左上肢屈肌1级，右下肢伸肌1+级。平衡（坐位平衡3级、立位平衡2级），ADL：Barthel指数50分，Holden分级3级。

皮肤查体

初步诊断？