病例不明原因胸腔积液，如何诊断？进一步检查？进一步治疗？

病例信息

【患者信息】：男。52岁

【主诉】：胸闷、气短2年，加重伴呼吸困难1周。

【现病史及既往史】：

既往：装修20年，吸烟30年余。

2021年4月因胸闷、气短于我院门诊初次就诊：胸部CT左肺上叶磨玻璃结节灶4mm，双肺间质性改变。肺功能正常。诊断：肺间质纤维化。嘱戒烟；口服乙酰半胱氦酸泡腾片抗纤维化药物对症治疗：不适随诊。3月后复查胸部CT。

2021年10月来院复查胸部CT、肺功能 。给予噻托溴铵吸入治疗改善症状

2022年1月携外院胸部CT来我院门诊复诊，诊断COPD 对症治疗。

2022年6月因胸前区不适4h急诊来院，完善检查后收入心内科住院，行冠脉造影诊断心肌桥（前降支）。（无胸部CT）

2022年12月23患者突发胸闷、呼吸困难，卫生院给予速效救心丸舌下含服后急诊转入我院，路途中休克1次，来院完善心标无明显异常，给予对症治疗后患者转醒，家属要求转诊西京于高速路上再发胸闷、气短、意识丧失、再发休克1次，急诊返回我院抢救，动态监测心肌三项排除急性心梗后以胸腔积液、胸膜炎收住我科，给予抗感染治疗但患者要求外院检查于第2天自行出院。 

2022年12月 31因胸闷于我院心内科住院，给予左氧抗感染，嘱1月后复查胸部CT。

2023年2月复查CT，双侧胸腔少量积液，但气道内可见凸起，行支气管镜检查未见异常，考虑为痰栓

2023年7月患者再发胸闷、气短，胸部CT示右侧积液。于我院心内科住院给予纠正心衰、哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgtt q8h抗感染后症状缓解出院。嘱1月后复查胸部CT。 患者于外院就诊。

2023.8.21西京医院门诊

2023年8月患者为进一步诊治就诊西安国际医学中心，相关检查如下：

胸腔镜：右侧胸腔积液，右侧胸膜病变，右侧胸腔引流术。

病理诊断：右侧胸膜小块纤维组织，横纹肌及胸膜组织，未见明确瘤性病变。 

病理诊断：右侧胸膜纤维脂肪组织慢性炎，局部少量间皮组织增生，免疫组化Desmin(+),CEA (-),Ki-67(10%+),CR(+)。

支气管镜未见明显异常，行肺泡灌洗术。未活检。

肺泡灌先液NGS：白色念珠微生物分类B，EB病毒微生物分类C.。

肺泡灌洗液一般及真菌涂片：-。灌洗液常规：-、灌洗液抗酸染色:-。肺泡灌冼液培养2次:-。 

肺泡灌洗液病理：中量柱状细胞、组织细胞及少量鳞状细胞响，未见肿瘤细胞。

右侧胸水见间皮细胞及淋巴细胞，未见恶性肿瘤细胞。

左侧胸水大量间皮细胞及淋巴细胞，未见恶性肿瘤细胞。

血常规、生化、血凝、肿标、心肌四项、4h、生化血气分析、痰涂片抗酸培养、T-SPOT、血沉等阴性。

胸水常规+细胞学：-。胸水生化：漏出液，ADA3.5U/L，LDH138U/L。胸水CEA-。

抗环瓜氨酸肽抗体CCP、抗核抗体、中性粒细胞抗体谱阴性。

诊断：非特异性胸膜炎

治疗：双侧胸腔积液引流，头孢曲松2g qd、多西环素0.1g po q12h抗感染，醋酸泼尼松30mg逐步减量 每周减1片，患者不适症状缓解出院。

2023.12.21 -2023.12.29 就诊于首都医科大附属北京朝阳医院，相关检查如下：

血沉、血凝、血常规、BNP、生化、心标、免疫球蛋白、补体、血管炎五项、 肿标、免疫球蛋白、T淋巴细胞亚群检测等无明显阳性提示。

胸腔积液常规、生化提示漏出液。 

心脏超声：心包异常，缩窄性心包炎

心脏核磁：缩窄性心包炎

诊断：缩窄性心包炎

治疗：胸腔积液置管引流，建议行心包剥脱术。

2024.1.3 -2024.1.20 前往西京医院

完善检查后行心包剥脱术，术中见心包广泛增厚，心脏舒张功能受限，术后心脏舒张受限解除。心包病理：纤维及脂肪组织增生。 双侧胸腔积液：给予引流。

完善检查后行心包剥脱术，术中见心包广泛增厚，心脏舒张功能受限，术后心脏舒张受限解除。心包病理：纤维及脂肪组织增生。 双侧胸腔积液：给予引流。

术后2024年2月至2024年8月，患者反复出现胸闷、 气短，完善检查示包裹性胸腔积液，外院住院给予抗感染、胸腔积液穿刺置管引流术治疗4次余。

2024年9月患者赴唐都医院欲行胸腔镜下胸膜粘连清理、激光照射治疗(但完善检查后未行手术)。 因左侧大量包裹性胸腔积液，行闭式引流术后病情缓解出院。 

 血常规、4h、肿标、甲功、血凝大致正常。

患者2024年9月20外院治疗胸闷、气短不缓解，逐步出现呼吸困难，急诊来我院。经会诊后我科收住。

辅助检查：

血常规、肾功、电解质、血凝、肿标、甲功、心肌四项、生化血气分析、痰涂片抗酸培养、CRP、PCT、SAA等阴性。

胸水常规：蛋白+，51.4g/L，白细胞147x106/L。

胸水ADA4U/L。血沉：31MM/H。

自身抗体谱阴性。风湿因子阴性。

肝功：总胆：27umol/L,直胆：12.9umol/L,间胆：14umol/L,碱性磷酸酶：378U/L,γ-谷氨酰转肽酶:641U/L。

治疗经过：

入院后给予头孢他啶2g 静滴 q12h抗感染，二羟丙茶碱解痉（效果不佳已经停止），溴己新静滴化痰，新活素静泵+布美他尼利尿、纠正心衰等对症治疗。

病情评估：

患者夜间阵发性呼吸困难缓解不佳，间断咳嗽、咳痰，静息状态下有胸闷、气短，胸引管每日100ml淡黄色液体，神清，精神差，饮食、夜休差，小便量多，大便正常。

各位站友，该患者辗转多家医院，病情反复，如何诊断？

进一步还需要做什么检查？进一步如何治疗？希望共同探讨交流