病例八旬老人新冠，大片斑片状渗出及胸腔积液，抗感染不佳，呼衰加重，治疗方案如何调整？

81岁男性患者，急性起病，以咽痛、咳嗽、气促为主要临床表现，新冠肺炎高风险区旅居史，核酸检测阳性，既往有冠心病、高血压、房颤病史，影像学检查提示大片斑片状渗出及双侧胸腔积液，且进展迅速，抗感染治疗效果差，呼吸衰竭进行性加重，气管插管呼吸机辅助通气状态下仍有低氧血症、氧合指数低，循环不稳定，快室率房颤、低血压，感染性休克，治疗方案如何调整？

病例来源于重症肺言 ，作者阿孜古丽·艾海提

一、病例介绍

基本信息：患者，男，81岁，汉族，已婚。

现病史：患者 2022 年 11 月 8 日社区核酸检测提示阳性，患者出现咽痛、咳嗽、乏力等不适，精神差，在家口服止咳药、中药效果差，就诊于当地医院，诊断为新冠肺炎。血常规提示炎症指标升高，伴有发热，体温波动在37～39℃，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h抗感染、止咳、化痰、鼻导管吸氧（5 L/min）等治疗。11月12日患者逐渐出现呼吸急促、气憋，吸氧状态下指脉氧饱和度＜80%，转至当地医院监护室并予双相气道正压（BiPAP）辅助通气；11月13日患者呼吸费力，并出现意识恍惚、烦躁，予以气管插管呼吸机辅助通气（A/C模式，PEEP 8 cmH₂O，吸气压力20 cmH₂O，FiO₂ 100%），指脉氧饱和度仍偏低，波动在78%～88%，评估病情重，故由救护车转至我院。患者自发病以来，起初神志清楚，病程中逐渐转为恍惚、烦躁，精神差，纳差，二便无殊，体重无明显变化。

既往史：既往有冠心病和房颤病史10年余，规律服用倍他乐克、利伐沙班、辛伐他汀控制病情（具体剂量、频次不详）。高血压病史8年，血压最高150/80 mmHg，服用缬沙坦1片/日，平时血压125/65 mmHg。

流行病学史：长期居于当地，所在社区为新冠肺炎高风险区，已接种新冠疫苗2针。

个人史：吸烟30年，每日20支，戒烟5年。

入院查体：体温36.9℃，脉搏130次/min，呼吸23次/min，血压91/57 mmHg【去甲肾上腺素0.2 μg/（kg·min）维持血压】，血氧饱和度92%（气管插管呼吸机辅助通气，氧浓度100%），丙泊酚镇静状态，双肺呼吸音略粗，可闻及双肺干啰音及痰鸣音，未及杂音，腹平软，双下肢轻度水肿。

辅助检查：

• 血常规：CRP 192 mg/L（↑），WBC 16.66×10⁹/L（↑），NEU% 90.6%（↑），淋巴细胞数0.49×10⁹/L（↓），Hb 115 g/L（↓），PLT 316×10⁹/L。
• 血生化：LDH 3485 U/L（↑），白蛋白25 g/L（↓），血尿素氮8.94 mmol/L，血钠131 mmol/L，BNP 216 pg/ml（↑），肌红蛋白172.5 μg/L，PCT 0.52 ng/ml；白介素-6 143 pg/ml；乳酸1.4 mmol/L；余ALT、AST、Cr、CK、CK-MB、cTnI、Cr均正常正常。
• DIC：D-二聚体0.798 mg/L（↑），纤维蛋白原4.96 g/L（↑），PA 43%，PT/APTT轻度延长。
• 血气分析：（FiO₂ 100%）pH 7.43，PaO₂ 65 mmHg（↓），BE －5.3 mmol/L。
• 尿/粪常规：尿白细胞（++），白细胞计数54.6个/ul；隐血（+++）；便常规正常
• 心电图：房颤心律，心率127次/min。

入院诊断：①新型冠状病毒肺炎（危重型）；②Ⅰ型呼吸衰竭；③休克（感染性休克？容量不足？）；④冠心病；⑤快室率房颤；⑥高血压2级（高危）；⑦低蛋白血症。

二、诊疗经过

入院后进一步完善检查

• 感染指标：PCT 0.52 ng/ml，白介素-6 143 pg/ml。
• 感染病原学检测：痰培养阴性，血培养阴性。
• 心脏彩超：双房大，主动脉窦升部扩张并瓣口反流，轻度肺动脉高压。
• 腹部彩超：胆囊结石，肝脏/双肾/脾脏未见异常。
• 下肢血管彩超：双小腿肌间隙静脉血栓形成，双下肢动脉粥样硬化。

处理措施

• 心电监护，持续气管插管呼吸机辅助通气（A/C模式，经肺复张PEEP滴定至12 cmH₂O，吸气压力20 cm H₂O，FiO₂ 70%）。
• 哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，咪达唑仑镇静，去甲肾上腺素持续泵入维持血压，吸痰护理。
• 针对新冠病毒感染：连花清瘟联合阿兹夫定抗新冠病毒，加用胸腺法新及特种免疫球蛋白提高免疫力，促进新冠病毒转阴。
• 俯卧位通气：患者影像学检查提示肺野透亮度不均，双肺多发渗出，背侧为主，符合新冠肺炎影像学特征，氧合指数低。依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》予以俯卧位通气，每日20小时，持续7天，并持续予以肌松/镇痛/镇静治疗。
• 循环管理：入院时评估患者循环状态，中心静脉压偏低，下腔静脉较窄，变异度大。给予液体复苏，去甲肾上腺素维持血压，氢化可的松100mg q12h静滴，泵注盐酸胺碘酮控制房颤，3天后患者血压逐渐平稳，快室率房颤好转，停用氢化可的松及去甲肾上腺素。
• 其他支持治疗：艾司奥美拉唑肠溶护胃，胺碘酮纠正房颤，肠内及静脉营养支持。

影像学检查

患者分别于2022年11月13日和11月20日行胸部CT平扫，结果显示11月20日双肺散在斑片、条索影较11月13日磨玻璃影和斑片影明显吸收（图1）。

图1 2022年11月13日和11月21日胸部CT平扫比较

预后转归

2022年11月18患者核酸结果CT值大于35，11月20成功拔除气管插管，高流量及鼻导管序贯治疗。11月25好转出院。

三、讨论

该患者入院诊断为新冠肺炎危重型，Ⅰ型呼吸衰竭，休克，快室率房颤，低蛋白血症，初始治疗效果欠佳，根据进一步辅助检查结果及临床表现调整治疗方案，患者病情得以缓解。

大部分老年危重型新冠肺炎患者既往有基础病。研究发现[1]，48.2%的重型和危重型新冠肺炎患者既往有基础疾病，位居前3位的基础疾病依次为高血压（36.2%）、糖尿病（19.0%）、冠心病（10.3%）。

本例患者为81岁男性，既往有高血压、冠心病、房颤病史。患者入院时即处于休克状态，去甲肾上腺素维持血压，心电图提示快速心室率、房颤心律，呼吸衰竭合并血流动力学不稳定，外院治疗效果欠佳，入我院后进一步调整治疗方案：①积极俯卧位通气；②抗休克，纠正心律失常；③提高免疫治疗。

1、气管插管呼吸机辅助通气联合俯卧位通气

尸检告结果显示，新冠肺炎患者的肺部肉眼可见不同程度的实变，肺泡腔内可见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成，肺泡壁间隔充血、水肿，可见单核细胞和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成[2]，肺内细小支气管腔、终末支气管可见黏液及黏液栓形成。这提示新冠肺炎患者肺部存在通气障碍和气体交换障碍。其中重型/危重型新冠肺炎患者的氧合指数均显著降低，这一变化与上述解剖报告提示的病理改变相符。因此，对于老年新冠肺炎患者，特别是重型/危重型患者，临床给予俯卧位通气，可以减少分流，改善通气/血流比，促进塌陷的肺复张，改善肺顺应性，有利于痰液引流，进而改善氧合，降低病死率[3]。

本例患者俯卧位通气7天的氧合指数变化如图2所示。

图2  患者俯卧位通气7天的氧合指数趋势图

2、积极抗休克，纠正心律失常

脓毒症和脓毒性休克是ICU住院患者发生房颤的危险因素，约46％的脓毒性休克患者会发生房颤，感染是房颤的独立诱因[4]。故积极抗感染治疗在脓毒性休克合并房颤患者中是治疗关键，小剂量氢化可的松在脓毒性休克治疗中发挥抗炎作用，可以逆转脓毒性休克并改善预后。拯救脓毒症运动指南建议，脓毒性休克患者仅在液体复苏充分且血管加压治疗未能恢复血流动力学稳定性时使用氢化可的松。此患者入院血压低，中心静脉压偏低，下腔静脉较窄，经3天液体复苏、抗感染、去甲肾上腺素维持血压等综合治疗后房颤仍未能纠正，无法撤离血管活性药物，故加用氢化可的松。3天后患者血压逐渐平稳，快室率房颤好转。

3、增强免疫

新冠肺炎患者尸检报告提示，患者脾脏明显缩小，脾脏和肺门淋巴结淋巴细胞显著减少，CD4+和CD8+淋巴细胞计数减少，骨髓中的免疫细胞明显减少。也有研究发现约84.6%的危重新冠肺炎患者可出现明显的淋巴计数减少。上述研究结果提示新冠肺炎患者存在免疫功能损害，尤其是重型/危重型新冠肺炎患者，此患者入院淋巴细胞数为0.43×10⁹/L，淋巴细胞百分比为2.58%，处于免疫损伤状态，予以特种免疫球蛋白及胸腺法新提高免疫治疗，患者淋巴细胞计数及比例逐渐升高。

此外，新冠肺炎可导致全身炎症反应，甚至引发炎症因子风暴，可引起血管通透性增高，增加血清白蛋白从血管内向血管外渗透。同时，全身炎症反应状态可引起血清白蛋白异常分解及合成障碍，进而诱发低蛋白血症[5]。此患者入院时白蛋白为25 g/L，予以补充白蛋白/肠内及静脉营养支持等综合治疗，对患者病情好转有辅助作用。