惊喜：小菜LC也能登上核心期刊！

惊不惊喜，意不意外：

内容：

患者 女性，21岁，藏族。因“反复右上腹痛6个月，加重4 d”于2024年4月8日就诊于我院普外科。患者6个月前无明显诱因出现间断性右上腹痛，入院4 d前进食油腻食物后疼痛加重，伴放射性右肩背部痛。无发热、黄疸、恶心、呕吐。体检：皮肤及巩膜无黄染，右上腹压痛，Murphy征阳性。实验室检查结果未见明显异常。超声检查结果提示胆囊壁略增厚，胆囊多发结石。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查结果提示，胆囊结石伴胆囊炎，肝内外胆管、胰管均无明显异常，似可见胆囊管结构（图1）。完善术前准备后，拟行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）。

图1 胆囊结石伴胆囊炎患者术前和术后磁共振胰胆管成像检查图像：1A示术前检查图像，似可见胆囊管存在（箭头所示）；1B示术后复查图像，可见胆道吻合口结构靠近左右肝管分叉处（箭头所示），肝内胆管无扩张

患者于2024年4月12日在全身麻醉下接受三孔法LC治疗。在胆囊三角处离断胆囊动脉，沿胆囊向肝十二指肠韧带方向探查，可见一个与胆囊颈相连的管状结构，考虑为胆囊管，予以夹闭、离断。顺行向胆囊底将胆囊自肝床剥除过程中，用电钩切开一个管状结构，可见胆汁涌出，遂考虑存在胆管变异，不除外损伤可能，呼叫术中支援并中转开腹手术。

开腹后见肝十二指肠韧带右前方空虚，肝右动脉搏动良好，显露门静脉右侧壁。利用胆道探子探查近端肝总管，可探入左右肝管，汇合部正常，损伤位置头侧胆管腔通畅，无其他损伤或狭窄。远端胆总管被2枚Hem-o-lok夹夹闭。游离远端胆总管至近胰腺段，可使游离段胆管延长约1.5 cm。向肝门部解剖近端肝总管，使其与肝右动脉分离，适当降低肝门板。将近端肝总管剪除约2 mm切缘以消除能量器械引起的损伤，沿Hem-o-lok夹剪除远端胆总管损伤区域，两侧胆管的新切缘血运良好，探查发现远端胆总管通畅，无狭窄或异物。牵拉比对两侧胆管确认无张力。胆管后壁以6-0可吸收线连续缝合，前壁间断缝合（图2）。将吻合口两侧软组织拉拢缝合。未留置T管。

图2　胆囊结石伴胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术中中转开腹照片：2A示胆总管损伤，肝总管断端（黄色箭头所示）可见胆汁溢出，远端胆总管断端（白色箭头所示）可见被2枚Hem-o-lok夹夹闭；2B示行胆管对端吻合（绿色箭头示吻合口）；2C示标本处理，胆道探子自胆总管（白色箭头所示）插入，可从肝总管断端（黄色箭头所示）穿出；2D示沿纵轴分别剖开胆总管、胆囊，确认无胆囊管结构（黄色箭头和白色箭头分别示肝总管和胆总管断端）

检查标本，利用胆道探子经胆总管探入、自肝总管穿出，亦可进入胆囊内。沿胆总管-肝总管、胆总管-胆囊方向剖开，未见胆囊管结构；胆囊直接汇入胆总管，明确为胆囊管缺如变异（图2）。患者术后恢复顺利，无胆道感染、胆瘘、梗阻性黄疸等并发症，肝功能指标正常。术后11 d复查MRCP，未见肝内胆管扩张表现（图1）。

讨论：

胆囊管缺如是解剖上的罕见变异，为胆囊管过短的极端表现，并可合并其他肝外胆管变异［1］。尽管MRCP的普及应用有助于术前识别肝外胆管变异，降低LC术中胆管损伤的风险，但受限于成像效果和变异的罕见情况，MRCP难以对于此类变异做出诊断，故临床医师仍应对胆囊管变异时刻保持警觉［2］。对于本例患者，术中未能清晰解剖胆囊三角，在发现一个与胆囊相连的管状结构后，误认为其为胆囊管并予以夹闭离断，导致胆总管横断；后至肝门区再次离断肝总管后，方觉胆管损伤可能。

本例患者的诊治经验提醒我们，为避免LC术中胆管损伤，术者应遵循安全性关键术野（critical view of safety，CVS）原则，清除胆囊三角内的脂肪和纤维组织，游离胆囊床下1/3，清晰显露胆囊管、胆囊动脉，在解剖结构辨别不清的情况下不应进行夹闭或离断［3］。在困难胆囊切除术中，可采取“比对Rouviere沟及其延长线、吲哚菁绿荧光成像、术中经胆囊直接造影”等方式辨别胆总管解剖位置；因炎症粘连过重而无法获得CVS时，可采用逆行切除甚至胆囊次全切除术以保证安全［4］。存在该变异时，通常选择胆囊大部切除以免造成胆总管损伤，保留0.5 cm胆囊残端缝合封闭，并根据情况决定是否留置T管［1］。本例患者LC术中发生的胆管损伤为Strasberg-Bismuth分型E2型，该类损伤的修复需要有经验的主刀医师操作才能确保手术效果，本例患者及时有效的治疗得益于医疗人才“组团式”援藏工作。若术中未能及时发现该类胆管损伤，术后内镜治疗效果欠佳，多需再次手术……

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再次感谢恩师，感谢团队，感谢患者，感谢LC……

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