病例一例糖尿病合并夏科足神经性溃疡的案例分析——来自公众号：糖足创面彭医生

病例信息

（一）病例简介

患者男，71岁，退休，不吸烟。发现血糖升高15年，双足麻木6年，反复溃烂2年，加重10天。患者曾于2020年左足疼痛破溃第一次住入我科，诊断为糖尿病足Wagner3级，急性夏科足。此次再次因左足溃烂入院。

1.体格检查

体温36.5℃，脉搏85次／min，呼吸20次／min，血压117／70mmHg，Ht：168cm，Wt：69kg，BMI：24.4kg／m²，慢性病容，心肺腹体查阴性。

2.专科情况

左足足弓消失，第五趾外侧胼胝下方溃烂，约1.0cm×0.7cm大小，可探及骨质，足背红肿，皮温高。溃疡9点方向有潜行，周边皮肤苍白，基底颜色暗红，渗液少，黄白色，无臭味，周围皮肤完整，颜色暗红，发红范围约3cm。疼痛评分1分。双足10g尼龙丝检测阳性。双侧踝反射、膝反射未引出。双足足趾呈锤状指。右足足弓存在。左足背动脉搏动增强，右足足背动脉搏动正常。

图2-10-20：入院时双足照片

图2-10-21：患足及外侧缘创面照片

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图2-10-22：清创后

分析处理

3.初步诊断

2型糖尿病伴多个并发症，2型糖尿病足病Wagner3级，2型糖尿病性周围神经病慢性骨髓炎，夏科关节病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏扩大，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。

4.主要辅助检查

血常规白细胞、中性比基本正常。PCT正常。血沉45mm/h。铁蛋白1337.00（ng/ml）。创面培养未见细菌。足X片（图2-10-23）：左足骨质密度明显减低、骨小梁稀疏，部分跖趾关节及跗骨见斑片状骨质吸收改变，左足第5近节趾骨向内侧移位。左足软组织肿胀、密度不均。足MRI（图2-10-24，2-10-25）：左足第三四五趾骨骨近节远端及第五跖骨信号改变提示骨髓炎可能，其他待排：左踝关节撞击综合征、退行性骨关节病，左踝关节半脱位：左足软组织肿胀：必要时复查、进一步检查。

图2-10-23：患足X片

图2-10-24 ：患足MRI（T1W1）

 图2-10-25：患足MRI（T2压脂）

5.治疗经过

入院后予制动减压、降糖、抗感染、清创、削减胼胝、创面负压、血小板凝胶等治疗，患者足肿胀减轻，溃疡好转出院（图2-10-26，2-10-27，2-10-28），患者拒绝行足踝矫形手术治疗。

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图2-10-26：负压前创面

图2-10-27：创面负压

图2-10-28：血小板凝胶后3天出院前创面

6.出院后随访

出院后患者一直未穿糖尿病足特制减压鞋，每天散步，后因2次夏科足出现急性加重住院，1次再次出现溃疡住院。

总结与讨论

（二）专家点评

糖尿病是夏科神经关节病最主要的病因。发生于糖尿病病人足部称为夏科足，是一种累及足和踝部骨、关节及软组织的炎症性病变，常伴有不同程度的骨质破坏、关节半脱位或脱位，足中部塌陷呈“舟状”畸形为其特征性改变。多数患者自诉无足部外伤史，常在发现足部畸形或者行走时发出异样声响后就诊。典型夏科足急性临床症状为足踝红肿、发热，病变区域痛觉消失，患侧皮温比健侧高，急性期夏科足做保守治疗，通过限制负重的同时结合全接触型定制支具（Total contact cast，TCC）进行干预（图2-10-29）；夏科足病人亦常出现足部压力性神经性溃疡，骨突起处皮肤溃疡，当伴有畸形及难愈性溃疡时，则需要手术治疗。急性期消退后，病情进入骨碎片重吸收及骨重塑阶段，呈现为畸形的慢性的。可因行走时足底压力改变出现急性无菌性骨髓炎或溃疡，且反复发作（图2-10-30）。

图2-10-29：糖尿病足减压鞋及减压支架 

图2-10-30 夏科足发展