病例分享 | 负压引流不是万能的
不大聪明的亚子 已点赞病例信息
近期我院新入一例下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽病人，外院行血管介入及清创治疗后行负压引流治疗，但由于清创不彻底及引流不通畅，导致创面感染严重。遂将此病例分享给大家！
病史:患者糖尿病病史多年，约2个月前患者右足外伤至右足第1趾皮肤破渍，伴有渗出，后出现右足第1趾坏疽，于上海市第一人民医院就诊，诊断下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽*收入院治疗，并于2024-6-5行”髂动脉成形术*下肢动脉球囊扩张成形术+股动脉支架置入术+下肢动脉造影手术治疗，术后足部坏值好转出院，患者自行换药护理，约2月前患者足部环疽加重，右足第1足趾发黑坏疽，伴有异味渗出，再次于上海市某三甲医院就诊，并入院治疗，并于2024-7-26行“皮肤窦道切开术+肌肉修补术+皮赡清创术+创面封闭式负压引流术“手术治疗，术后留置VSD，患者右足创面出现红肿，伴有较重异味，且患者纳差较重，精神欠佳，家属为求进一步保肢治疗，就诊于我科，接诊医师以下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽"为主要诊断收治入院。
既往史:患者糖尿病病史10余年，日前应用甘精胰岛素18iu qd控制血糖,血糖控制尚可;患者约5年前因胃部肿瘤于内蒙古当地医院手术治疗，术中行输血治疗，具体不详;约2个月前患者右足外伤至右足第1趾皮肤破溃，伴有渗出，后出现右足第1趾坏疽，于上海市某三甲医院就诊，诊断下肢动脉硬化闭塞症伴坏疽”收入院治疗，并于2024-6-5行髋动脉成形术+下肢动脉球囊扩张成形术+股动脉支架置入术+下肢动脉造影”手术治疗，术后足部坏疽好转出院，患者自行换药护理，约2周前患者足部坏疽加重，右足第1足趾发黑坏疽，伴有异味渗出，再次于上海三甲医院就诊，并入院治疗，并于2024-7-26行"皮肤窦道切开术+肌肉修补术+皮瓣清创术+创面封闭式负压引流术“手术 治疗。
辅助检查:(2024-07-30)血常规+CRP+SAA:WBC 15.61 109/L↑、RBC 3.72 1012/L、HGB 103.00 g/L↓、HCT 32.80↓、CRP 88.79 mg/L↑、SAA>550.00 mg/L↑,(2024-07-30)糖化血红蛋白:HBA1C 8.6%↑,(2024-07-30)凝血四项:FIB 10.68g/L↑，(2024-07-30)血气分析(+动脉血离子浓度):pH7.46↑、PO2 16.70 Kpa↑、K 2.70 mmol/L↓↓、S2 99.40%↑。(2024-07-30)白细胞介素6:IL-6 35.0 pg/ml↑,(2024-07-30)肝功能检查:A1b 30g/L↓、AST 36 U/L↑、PA76 mg/L↓、CHE 5894.2U/L,(2024-07-30)肾功能:β2-mg3.82 mg/L↑,(2024-07-30)心肌功能(心梗指标):DD_3.09 ug/ml↑,(2024-07-30)血脂全套:LP(a) 595 mg/L↑、NEFA 0.68mmol/L↑。
2024-07-30足部CT:右侧糖尿病足伴感染、坏疽改变，足底为著;右足跨趾截肢术后改变;双足退行性变。请结合临床阅片，随诊复查除外其它。
处理分析
入院时患者带入负压，拆除负压后行清创治疗，清除明显坏死组织，创面异味较大。
清创后，可见足底肌肉水肿明显，存在大量肌腱筋膜水肿感染，渗出较多。择期行手术治疗，过程中患者右足1-5跖趾关节感染严重，骨髓炎明显，足趾保趾几率极低，告知家属，行手术治疗，1-5趾截趾。
术后保持清创及持续VSD引流，足底肌肉水肿明显好转，后予择期行手术，清除远端暴露骨质，尝试缝合创面。
手术后可见缝合远端皮肤缺血，足底深部肌腱感染，继续向深部分离，同时跟骨前肌腱附着点感染较重，继续向深部清创。经过反复清创及负压引流，择期再次行手术治疗，计划闭合创面。
术后可见足底创面恢复尚可，远端缝合创面可见皮肤缺血坏死。
经过20多天的治疗，患者创面较前明显好转，计划转康复医院行康复治疗，后期再行进一步的修整修复治疗。
总结与讨论
本病例中，足部清创后行负压治疗是治疗糖足的有效手段，但个人认为行封闭式负压引流需具备两个关键因素，一是清创相对彻底，不留过多的坏死组织和死腔，二是引流必须通畅。这个患者行负压引流时应用自费负压，引流通畅，但坏死组织过多，足底死腔存在，导致深部积脓，没有得到有效的吸引，最终只会加重足部的感染，甚至向小腿蔓延。
最后编辑于 2024-08-25 · 浏览 5090
